旋覆代赭汤的中医临床应用思考*

李美，马啸，杨幼新

（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津市南开医院针灸科，天津300100）

旋覆代赭汤的中医临床应用思考*

李美1，马啸2，杨幼新1

（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津市南开医院针灸科，天津300100）

目前对于旋覆代赭汤应用的论述，主要集中于代赭石剂量究竟是大量还是小量应用，代赭石的炮制是煅用还是生用，旋覆花是否需要包煎，旋覆代赭汤的最佳煎煮工艺及服用方法等方面。通过临床观察，跟师体会，结合古今医家名著及临床报道，进行分析归纳总结，从代赭石的使用，旋覆代赭汤的煎煮时间，加减应用及后续治疗几个方面加以探讨，以期对该方的临床应用有所帮助。

旋覆代赭汤；临床应用；中医

旋覆代赭汤出自中医经典名著《伤寒论》，首见于辨太阳病脉证并治下篇，第161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”［1］原方组成有“旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，炙甘草三两，洗半夏半升，大枣十二枚，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”。本方可广泛应用于现代临床，尤其对于气机上逆类疾病，疗效显著，但对于方中代赭石的使用等问题，一直说法不一，笔者拟对本方的临床应用问题，进行如下探讨。

1　代赭石的使用

旋覆代赭汤可看作是生姜泻心汤的变方［2］，方中旋覆花除痰降逆，代赭石镇冲降逆，大剂量生姜温胃化饮、和中降逆，半夏散结消痞，人参、甘草、大枣补脾胃，本课题组依据中药“升降浮沉”理论结合药物功效，将其分为苦降组（旋覆花、代赭石）、甘升组（人参、炙甘草、大枣）和升降相因组（半夏、生姜），治疗时通过调整各个药组在方中所占比例，以药组为单位进行加减变化，可使临床疗效突出。而关于方中代赭石的用量，历来颇多争议，根据丁沛等［3］从桂枝汤推测经方之剂量的研究，将代赭石原方用量进行换算，为现代剂量的14 g左右。窦立刚等［4］在临床治疗急症杂病之时，认为代赭石用量宜大，常用至60 g，方觉效佳。毛进军［5］则认为代赭石用量宜小，一般在10 g左右，方能切中病机。笔者从原条文出发，认为旋覆代赭汤证是因吐下伤中所致的心下痞硬，噫气不除之证，病机为中阳虚寒，痰阻气逆，专为胃虚客气上逆而设，胃虚浊气不降，内有痰饮，逆冲于上，证属虚实夹杂，治以补虚降逆为主，兼消痰饮，故方中代赭石的用量应明显小于其他6味，以小剂量代赭石既重镇降逆，又可坠痰，药取两用，切合痰凝气结的病机，又借其趋下的药性，领人参之气下行，使降气不伤正，补虚不助逆，配合旋覆花宣气涤饮，生姜甘草大枣组合，调和中焦气机失常，降中有宣，以入中焦，则浊降痞硬可消，清升噫气可除，总结此时代赭石剂量不可过大的原因，可归结为以下三点：一则因其药性重坠，需用小量，以免药过病所，疗效降低；二则也防止损伤已经受损的中气，使虚者更虚，加重噫气；三则防止在除去呃逆，嗳气等症之后，因代赭石用量过大，而遗留胃脘部反觉胀满，食欲下降之弊。践之临床，大凡因虚而气逆，见呕，哕，噫等证，气逆在胃者，总以小量代赭石为宜，配合适量的补气温胃之品，温通和降，疗效方佳。而因痰饮、宿食、癖血、火郁、气滞等实邪为患或起病较急，气逆在肝者，则应用大剂量代赭石，常要用到30 g左右，佐以祛邪泻肝之品，方可镇住上冲之势，但用之不宜过久，以免药过伤正。关于代赭石的灵活配伍问题，封银曼［6］指出，配人参镇逆纳气，伍牛膝引血下行，合山药下气和胃，配黄芪降压止眩，同麦芽升肝和胃等药对配伍，颇有中肯。而关于代赭石的炮制方法对本方疗效发挥的影响，也不可小觑。临床观察证实，代赭石煅制后，有效成分更易于溶出，适用于收敛止血，生用则重镇平肝降逆，通燥结之性更强，且具凉血之功，此时研细末服用，效果更佳。

总之，临床应用本方时，关键在于对病情的把握，明其理，知其法，懂其方，晓其药，合理选用代赭石的用量、配伍及炮制方法，才能取得较好的临床疗效，不可偏执。

2　煎服法

临床应用方剂，不仅辨证处方用药对疗效影响颇大，煎煮也起了关键作用，正如徐大椿在《医学源流论》中指出：“煎药之法，最易深讲，药之效不效，全在乎此。”以及“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也。”由此可见药物煎服法的重要性，故需引起注意。本方临床应用时，旋覆花一般均交代需包煎，以防药物所带绒毛等物质随药液进入体内，刺激咽喉，引起咳嗽等不适。徐玲等［7］认为可不包煎，但一定要过滤后服用。池生莲等［8］认为将旋覆花与代赭石一起包煎，则可使旋覆花与代赭石一起沉入水底，更利于有效成分的煎出，减少药材浪费，笔者在临床亦发现，将苦降组的旋覆花与代赭石同煎，更有利于各种药物的气味充分融合，更好的在方中发挥苦降的作用，使上逆之气下行，恢复脾胃的正常气机升降状态，疗效更突出。而对于原方去滓再煎的解读，陈宝玲［9］强调旋覆代赭汤去渣再煎的重要性，作为调节气机升降失调的代表方剂，这种煎法可使方剂的药性和合，作用协调，提高药液浓度，增强药力。汪斌等［10］根据双波长高效液相色谱法，通过正交实验设计，验证目前旋覆代赭汤的最佳煎煮方案为：处方药材加水10倍量，浸泡15 min，煎煮3次，每次煎煮30 min，后合并滤液。关于服用问题，本方为调理脾胃气机而设，根据原方的服法，服药应分3次，早中晚各1次，饭后服用，间隔时间大于4 h，这样既可避免单次进服大量水液，又可增加药物的吸收而不碍脾运。

3　加减应用

本方虽为胃虚气逆作痞，噫气不除而设，但从方义分析可看出，重在调理中焦气机失常，故应用不局限于噫气一病，而可广泛应用于内科杂病的治疗之中，可以说既为伤寒而设，又为杂病而立。如夏宝林［11］运用本方加减治疗胃神经官能症，史正刚［12］教授应用本方加减治疗各型小儿咳嗽，赵静等［13］运用本方合丹参饮加减治疗慢性萎缩性胃炎，张德怀［14］用本方治疗慢性胃炎致急性呕吐，王秋月［15］用本方加减治疗失眠，万姜维［16］用本方加减治疗肿瘤化疗所致呕吐，董雁［17］运用本方加减治疗急性中毒后引起的胃肠反应等，治疗范围十分宽泛，但也总不离对脾胃气机升降的调节。当然，对于本方化裁的典范，当属张锡纯先生，其自拟的参赭镇气汤及镇逆汤，用于虚气上逆之胸膈满闷、喘逆等，疗效奇佳。而笔者临床体会也发现，旋覆代赭汤配合平肝泄热化积之品，可用于浊气上泛引发的口臭等症，肺气不降而为噫嗳者，加杏仁、桔梗以开肺，噫气而便溏者，配少量肉桂，眩晕者，重用代赭石配大量泽泻，气虚明显者，加大方中甘升组的比例，加大量黄芪，使气足则升降功能自复，实证上逆明显者，加大苦降组的比例，以取效捷，中焦水湿不运明显者，加大方中升降相因组的比例，配炒白术以助脾运。倒经者，佐牡丹皮、牛膝等入血之品，气为血之帅，气降则血亦降，兼有胸闷心悸，则合用瓜蒌薤白汤以宽胸理气，肝胃郁热合小柴胡汤或左金丸等。临证之时，关键还是在于辨证审因，气虚为本，则加重方中补气药的比例，气逆为重，则加大降逆药的使用，总要达到调和阴阳，恢复机体气机升降协调为佳。

4　病后调理

临床治疗，是个连续而有步骤的过程，既要重视治病，也要重视瘥后调理，以防复发而前功尽弃。与治疗的原则相同，病后调理亦需辨证看待，证同治同，证异治异。旋覆代赭汤因其可广泛应用于杂病，故其病后调理亦需具体结合临床表现进行调补，但总不离调理脾胃这一根本。如胃虚气逆以呃逆为主者，基本症状消失后，当以六君子汤善后，调补胃虚的本质，因气逆引起喘证的，治疗平稳后，以六君子汤合玉屏风散治之，兼调脾肺，因肝胃不和，气机升降失调，湿痰内生作呕者，当以异功散善后，健脾行气，杜绝生痰之源。因旋覆代赭汤证本质为中阳虚寒，气机上逆，故生活调摄方面，可宗叶天士关于胃阳虚证的调摄之法，忌冷滞食物，禁鲜荤冷滑，经年可安，不加嗔怒，胃和可愈。饮食调摄上，总以保护阳气为要，宜减食、美食、温食。精神调摄方面，宜宁神绝思，强调良好心态的重要性，生活起居上，重视适量运动，以助脾胃运化，起居宜温暖，避风寒［18］。

［1］张仲景.伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［2］何绍奇.绍奇谈医（五）——论半夏泻心汤及其变方［J］.中医药通报，2005，4（6）：14-16.

［3］丁沛，袁红霞.从桂枝汤推测经方之剂量［J］.中医杂志，2011，52（10）：892-894.

［4］窦立刚，于晓红，刘玉梅.重用代赭石治疗杂病的点滴体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2000，21（4）：408.

［5］毛进军.旋覆代赭汤中代赭石用量宜小［N］.中国中医药报，2010-07-29.

［6］封银曼.代赭石临证配伍简要［J］.河南中医药学刊，1994，9（5）：16-17.

［7］徐玲，王璐瑜，李学英.旋覆花过量引起不良反应1例［J］.中国民间疗法，2006，14（1）：40-41.

［8］池生莲，李文庭，张梅.浅析旋复代褚石汤的煎煮法［J］.包头医学，1995，19（4）：19.

［9］陈宝玲.仲景药物煎煮法探析［J］.中医研究，2011，24（12）：15-17.

［10］汪斌，秦昆明，姚仲青，等.多指标正交实验优选旋覆代赭汤最佳煎煮工艺［J］.中成药，2012，34（11）：2106-2110.

［11］夏宝林.旋覆代赭石汤治疗胃神经官能症［J］.内蒙古中医药，2013，9（15）：17-18.

［12］崔建卓.史正刚教授应用旋覆代赭汤治疗小儿咳嗽经验［J］.中医儿科杂志，2011，7（5）：5-7.

［13］赵静，刘顺庚.旋覆代赭汤合丹参饮加减治疗慢性萎缩性胃炎51例［J］.长春中医药大学学报，2014，30（1）：119-120.

［14］张德怀.旋覆代赭汤治疗慢性胃炎致急性呕吐60例［J］.光明中医，2015，30（3）：632-633.

［15］王秋月.旋覆代赭汤加减治疗失眠临床观察［J］.实用中医药杂志，2015，31（2）：93.

［16］万姜维.旋覆代褚汤治疗肿瘤化疗所致呕吐反应体悟［J］.中医临床研究，2013，5（2）：81，83.

［17］董雁.旋覆代赭汤在急性中毒中应用举隅［J］.中国伤残医学，2013，21（5）：239.

［18］王改仙，郭志伟，王久玉.从《脾胃论》谈药后调理［J］.中国民间疗法，2011，19（7）：61.

（本文编辑：张震之，马英）

Clinical application of Xuanfu Daizhe decoction

LI Mei1，MA Xiao2，YANG You-xin1
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Department of Acupuncture，Tianjin Nankai Hospital，Tianjin 300100，China）

The current clinical application of Xuanfu Daizhe decoction，focusing on the dose and processing of hematitum，inula whether you need spend package fried，the best decoction soup process and method，etc.Through clinical observation，experience with division，combination of ancient and modern physicians classics and clinical reports，make a comprehensive analysis and sum up，from the use of haematitum，Xuanfu Daizhe decoction time，add and subtract several aspects，and subsequent treatment is discussed，in order to provide help for the clinical application，welcome expert guidance.

Xuanfu Daizhe decoction；clinical application；traditional Chinese medicine

R289.5

A

1672-1519（2015）12-0732-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.12.08

国家自然科学基金项目资助（81173243）。

李美（1989-），女，硕士研究生，研究方向为中医全科医学。

杨幼新，E-mail:youxin_yang@hotmail.com。

（2015-10-24）