颞骨解剖技能培训的作用和思考

孙敬武孙家强侯晓燕

颞骨解剖技能培训的作用和思考

孙敬武1孙家强2侯晓燕2

1首都医科大学附属安贞医院耳鼻咽喉头颈外科(北京

网络出版时间:2015-10-27 11: 28

网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151027.1128.004.html

颞骨是人体中最为复杂的骨骼之一，是构成侧颅底的一部分，众多的脑神经、颈内动静脉穿行其中，听觉与平衡觉的终末器官也深寓其中。颞骨的位置深在、腔隙狭小、形态抽象，且其复杂的解剖结构、特殊的毗邻关系以及多变的生理病理，使耳外科手术成为最具有挑战性和深刻内涵的外科技术。因此，要想成为一名合格的耳外科医生，必须具备扎实的颞骨解剖知识及娴熟的操作技术。虽然在日常的临床工作中可通过观摩学习、大量的临床实践提高病变条件下的解剖识别能力，然而，严格系统的颞骨解剖训练更是临床实践的基础，是必不可少的环节。系统的颞骨解剖技能培训不仅可以规范的模拟真实手术，了解不同手术方法的步骤与技巧，还可以通过其对颞骨的解剖，熟悉并掌握各个解剖标志以及其相互之间的关系，提高手术操作的精准程度，并可通过颞骨解剖技能培训拓展新的手术入路。

本文作者于2010年建立了颞骨解剖实验室，至今已成功举办5届颞骨解剖技能培训班，通过理论授课、颞骨标本解剖模拟示教及操作练习、参观手术演示等教学，培训了70名耳外科医生。通过这种理论授课与颞骨解剖实践相结合的教学模式，使学员掌握了颞骨解剖基本知识，提高了耳外科技术，同时也推动了地区耳外科的发展，现将颞骨解剖技能培训教学体会报告如下。

1　颞骨解剖技能培训基本平台设施和培训对象

颞骨解剖实验室设备包括:专用解剖实验室1间、解剖台4个、英国Kaps台式手术显微镜4台、耳科专用Bien手术动力系统4套、耳显微手术器械4套、冲洗吸引器4套、实时监视系统1套、液晶演示系统1套。培训对象以高年资住院医师以上为主，包括住院医师、研究生，每期招生14人，学习时间为一周。

2　颞骨解剖训练前相关的理论教学

100029) ; 2安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科

理论教学课程设置包括制作精致颞骨解剖指南课本、显微镜和动力系统的使用、专家多媒体颞骨解剖授课、颞骨解剖和多种耳科手术录像播放;颞骨解剖指南包括大体和显微解剖，显微图谱以手术解剖为主，配以简练而必要的文字说明，既可在解剖训练中作为操作指导，又可在以后作为资料学习。颞骨解剖和手术录像内容主要为单纯乳突切除术、面神经隐窝开放、完壁式鼓室成形术、保留骨桥的乳突切开术、开放式鼓室成形术、上鼓室切开术、听骨链重建技术、面神经全程开放减压术、人工耳蜗植入技术、内淋巴囊减压术、经迷路听神经瘤切除术等常用临床手术。作者预先采用新鲜标本按照手术要求进行解剖并高清录像，自耳科手术软组织入路开始，至内听道切开和迷路切除手术结束，基本上包括了耳显微外科各种术式，后期编辑制作为多媒体教学视频或光盘给学员。

3　颞骨标本的准备及操作要点

颞骨解剖标本应包括:整个乳突、部分鳞部、鼓环和岩尖部，最好选用带软组织的完整头颅;正式解剖前先学习颞骨表面标志，然后去除与颞骨解剖无关的软组织放入头颅固定杯内固定，在手术显微镜下调整头颅方位，使其处于正常手术进路的位置。

操作要点:①调节显微镜焦距，包括目镜的瞳距，两眼的焦点;②电钻置于操作者的右侧，以右手持柄，用前确认电钻旋转方向;③吸引器置于左侧，左手持吸引管;④要保持磨除部位的术野清楚;⑤磨除重要部位骨质时宜用大号切削钻头的侧面;⑥接近重要部位时则改用金刚石钻头，根据磨除部位，不断更换钻头的种类和大小型号。

4　渐进式、分段教授颞骨解剖及模拟相关耳外科手术操作

颞骨解剖演示尽量使用彩色乳胶灌注、冰冻冷藏的尸头标本，参照U.fisch教授的教学模式(作者参加过U.fisch教授举办的颞骨解剖学习班)，在同一个尸头标本上完成解剖技能训练，演示和学员操作分为11阶段，顺序为耳内和耳后切开入路及其解剖标识确认(0.5学时)→单纯乳突切除(1学时)→上鼓室切开(0.5学时)→面隐窝切开(0.5学时)→圆窗膜入路和鼓岬开窗入路人工耳蜗植入术(1学时)→内淋巴囊减压术(0.5学时)→保留骨桥的半开放式乳突切开(1学时)→听骨链重建术(0.5学时)→开放式乳突根治术(0.5学时)→面神经全程减压术(1学时)→内听道开放及迷路切除(1学时)。分阶段步步为营式训练，按照顺序在每阶段解剖训练前，先播放一遍相应的解剖光盘录像，老师在标本上解剖演示，然后学员解剖操作实践并有指导老师指正和验收。该阶段解剖训练合格后再进入下一个阶段，渐进式分阶段培训，在操作实践中贯穿理论讲解。

5　培训效果

成功举办了5期颞骨解剖训练学习班，每期招学员14人(2人为本科室研究生)，共培养70名学员，其中高级职称5人、中级职称49人、初级职称6人及研究生10人。高级职称医师经过颞骨解剖培训学习后，回单位后能够熟练开展中耳外科手术，提供对耳神经外科和侧颅底外科的认识和理解，推动了学员单位的耳外科技术发展;主治医师通过系统规范的解剖训练后，在上级医师的指导下基本能够独立开展中耳炎显微耳外科手术，并降低了手术并发症的发生率;初级职称医师通过学习，为以后的耳外科手术打下了扎实的基础。

6　体会和设想

颞骨解剖训练是耳外科医生必不可少的学习环节，正常的颞骨解剖结构在大小和位置上有一定的个体差异，尤其在有病变时，其解剖结构更加不易识别。因此，耳外科临床医生必须经过严格规范的颞骨显微解剖技能培训、相关手术操作练习后，方可在临床工作中开展耳外科手术，这样才能有助于确保手术操作的精确度，杜绝或降低手术并发症的发生。在具有一定的临床经验之后，可以密切结合颞骨显微解剖学研究，开创新的手术径路［1，2］。

颞骨解剖的原则是以一个或数个已知的标志为基点，按照各个解剖标志之间的已知的相互关系，去寻找下一个解剖标志，可避免在结构复杂的颞骨中迷失方向，损伤重要结构。颞骨的解剖结构复杂、精细，毗邻许多重要的血管以及脑神经，且术中视野小，术腔狭窄、深在，因此，颞骨解剖必须借助于显微镜，放大一定倍数进行颞骨显微解剖操作;同时，需要良好的耳动力系统以及显微操作器械。在举办颞骨解剖技能培训班的过程中，学员可先通过理论学习，系统掌握了理论基础后，再经渐进式、分段教学颞骨解剖特点和解剖操作，不仅可以模拟真实手术场景，熟练不同耳外科手术的步骤，还可以通过颞骨解剖，熟悉并掌握各种解剖标志及其相互关系，减少临床工作中的失误，达到教学预期目的。颞骨解剖训练对学员所在科室今后开展耳外科手术，以及对于学员作为耳外科医生的成长都具有非常重要的意义［3，4］。

传统的实体尸头的颞骨解剖培训是耳外科医生成长不可缺少的重要训练方法，然而实体尸头是不可重复使用的稀缺资源，使实体尸头颞骨解剖训练的开展受到了限制。随着计算机技术、数字人体技术以及材料技术的飞速发展，虚拟解剖和手术模拟系统及仿真标本的不断问世，其越来越多的被引入耳外科解剖训练的临床教学当中;虚拟解剖手术模拟系统无需电钻和显微镜，不受场地、时间和次数限制，在计算机上可无限次反复使用，可在一定程度上补充和完善实体颞骨解剖的作用［5，6］。Hochman等［7～9］进行了一系列比较性研究，让学员相继使用尸头标本、虚拟解剖训练系统和3D打印仿真颞骨模型进行颞骨解剖技能培训，认为后二种方法有较好的培训效果，仿真颞骨模型进行颞骨解剖技能培训更具有真实感，但仍存在仿真打印颞骨模型内无软组织而不能完全模拟尸头标本的特点;混合型或复合型仿真颞骨模型研制的成功，使训练更加接近尸头标本解剖训练。将实体颞骨解剖与手术模拟系统相结合的训练方法是今后的方向，实体仿真标本根据真人颞骨CT资料，以高解析度3D技术打印制成高仿真、结构精细的类骨质复合材料，使用的手术动力系统磨、钻、冲冷却水，触感真实; 3D打印的颞骨经导航系统实时指导与仿真标本实体解剖结合在一起，学员可以在导航系统指导下，使用真实的手术器械，在实体仿真标本上开展手术操作，显著提升手术培训的效果。该系统还可以将患者高分辨率CT的影像输入到模拟颞骨训练器中，重建颅底的三维解剖结构，建立患者模型，学员通过佩戴3D眼镜就能够在显示屏上看到立体的三维颞骨图像。不同的结构在三维颞骨图像中用不同的颜色进行了标示，例如骨质的颜色标示为土黄色;脑膜以及颈内动脉为红色;乙状窦、颈静脉球、3个半规管、耳蜗、内淋巴囊为蓝色;椭圆囊、球囊为绿色;面神经、鼓索神经为黄色等。操作者手握笔式指示器充当电钻的手柄，同时踩踏脚踏板启动电钻，向不同的方向移动手柄指示器，钻头就可相应的磨除不同区域的骨质。通过此方法训练学习之后，在上级医生指导下进行临床耳外科手术，可以很好的快速提高学员的手术技巧并减少手术并发症的发生，达到事半功倍的培训效果。这将是今后培养耳外科医生非常好的方法。

7参考文献

1罗滨，丁自海，钟世镇.颞骨显微外科解剖学研究现状与展望［J］.解剖与临床，2006，11: 433.

2孙家强，孙敬武.颞骨解剖在耳外科医师培养中的作用与思考［J］.安徽医学，2014，35: 236.

3翟所强，杨伟炎.十期头颈解剖及颞骨外科培训班教学总结［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，2002，4: 95.

4刘阳，孙建军，贾仲红，等.现代耳显微外科手术解剖训练教学改革与价值评估［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24: 1054.

5黄孝文，余洋，周良强，等.可视耳模拟器在颞骨解剖虚拟训练中的应用［J］.听力学及言语疾病杂志，2013，21: 400.

6郝欣平，于子龙，李永新.尸头解剖结合Voxel-man手术模拟系统在耳科教学中的应用［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22: 107.

7 Hochman JB，Rhodes C，Kraut J，et al.End user comparison of anatomically matched 3-dimensional printed and virtual haptic temporal bone simulation: a pilot study［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2015，153: 263.

8 Hochman JB，Rhodes S，Wong D.Comparison of cadaveric and isomorphic three-dimensional printed models in temporal bone education［J］.Laryngoscope，2015，125: 2353.

9 Hochman JB，Sepehri N，Rampersad V，et al.Mixed reality temporal bone surgical dissector: mechanical design［J］.J Otolaryngol Head Neck Surg，2014，8: 23.

(2015-10-12收稿)

(本文编辑周涛)

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【中图分类号】R322.9+22

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2015) 06-0635-03

DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2015.06.016