腹膜前间隙无张力修补术在白线疝治疗中的应用

孙晓东　江苏省常熟市碧溪社区卫生服务中心　215513



腹膜前间隙无张力修补术在白线疝治疗中的应用

孙晓东江苏省常熟市碧溪社区卫生服务中心215513

摘要目的：分析治疗白线疝中，腹膜前间隙处采用无张力修补术的治疗效果，手术后3个月内复发情况，并且总结该手术方法的优点。方法：分析2005年1月—2014年5月白线疝手术20例的临床资料以及出院后1个月、3个月随访资料。结果：20例患者采用腹膜前间隙无张力修补术治疗的白线疝，术后症状痊愈，且在术后随访的3个月内没有发现复发的患者。结论：治疗白线疝时，采用腹膜前间隙无张力修补术的优点有：手术创伤小、治疗效果可靠、术后患者恢复迅速，术后并发症少，复发率低，符合腹白线疝的病理解剖等优点[1]。

关键词腹膜前间隙无张力白线疝 R656.2

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)15-2026-02

白线疝是指从腹部正中腹白线上突出的疝,上腹部两侧腹直肌内缘之间的距离比较宽,中间没有坚固的腹直肌，因此白线区腹壁的力量相对比较弱,由于白线疝大多数都发生在上腹部,所以也称为上腹疝[2]。腹白线疝是临床上较少见的疝 ，以往传统修补方法创伤大 、复发率高,临床容易误诊误治[3]。本文收集了2005年1月—2014年5月来本院诊断为白线疝，并收入院采用腹膜前间隙无张力疝修补术治疗的患者20例。分析治疗白线疝中，腹膜前间隙处采用无张力修补术的治疗效果，手术后3个月内复发情况，并且总结了该手术方法的优点。

1资料与方法

1.1一般资料搜集2005年1月—2014年5月白线疝手术20例的临床资料。其中男13例，女7例。年龄30～68岁，平均年龄50.41岁。其中11例患者有上腹部隐痛,休息或平卧时缓解，活动时痛感加重。有5例患者出现肠梗阻的相关表现，如恶心呕吐、肛门停止排气排便等，急诊来院。5例因上腹部包块前来就诊，病程2～6年。18例患者可在脐上触及包块,2例在脐上脐下均可触及包块,外观类圆形或不规则形。肿块最小为3cm×3cm，最大为19cm×17cm。20例患者中平卧时可回纳为9例，肿块还纳后可在白线处扪及缺损或疝环口，其他患者不可回纳。曾在外院误诊为脂肪瘤4例,漏诊2例。门诊误诊为脂肪瘤3例，混合型包块1例。伴有肥胖6例,慢性咳嗽4例。

1.2方法

1.2.1临床诊断：临床上有较好诊断价值的是超声检查,诊断效果令人满意。超声可做出以下情况的明确诊断：乏式动作可发现包块改变的病例；在深部肌层的包块存在回声中断的病例。但对于以下情况，超声不能做出明确诊断：腹中线附近的包块；脂肪样组织回声的包块。特别是脂肪样组织包块容易误诊为脂肪瘤[4]。

1.2.2手术方法：20例患者均采用硬膜外麻醉，材料选用意大利赫美平底短塞(T2)型补片。 在上腹部疝部位取一处做直切口或横切口，切口长度应比疝包块上下范围宽2cm，以便于腹壁分离。首先采用基本手术步骤将组织分离开，范围为3～4cm，要明确暴露出腹白线、疝囊、疝环、腹直肌前鞘。这样做不仅能使手术视野较好，手术范围足够还使平片放置变得方便，不宜造成平片卷曲。分离和剥除疝囊外脂肪组织，小疝囊不切开直接内翻入腹腔，较大疝囊切开，将疝内容物还纳入腹腔，纳入疝内容物后，疝环便可显现出来，然后按照疝环口口径的大小来选择尺寸相适应的补片。放入适宜的补片之后，在疝环里放入网塞帽，要避免网塞帽紧紧地纳入疝环，当疝环较小时，可以将疝环剪开，增大疝环口径，从而让网塞帽完全纳入疝环内，而后让补片能够平坦的铺在肌筋膜上方。疝环周围组织与补片进行两次缝合，第一圈缝合为疝环周围与网塞帽的基底部缝合,第二圈缝合为疝环的外缘与周围组织的肌筋膜进行缝合。在缝合过程中保证每针距离为1～1.5cm， 保证补片平展无皱起、 无张力， 勿留死腔，放置16号硅胶引流管，经切口下方皮肤戳洞引出，用可吸收线逐层缝合切口，术后上腹带加压，敷料包扎。

1.3观察指标在手术过程中记录患者的手术时间，从护士记录中查阅患者的住院时间、下床时间、完全恢复正常生活的时间。同时观察患者手术后是否出现并发症以及复发的情况。在患者出院以后，根据患者信息通过打电话或者来院复查时询问患者的术后康复情况。

2结果

患者手术切口18例为一期愈合，2例为二期愈合。围术期无死亡病例。手术时长为50～70min，平均时长60min。术后预防性应用抗生素3d。伤口皮下放置细负压引流管并且均在术后2～3d拔除。平均术后1d可下床。患者进行手术后，住院时间为3～14d，平均住院7d。

术后随访结果表明，有3例患者术后1个月内伤口有异物感。术后3个月，仍有1例伤口有异物感。无1例患者在术后3个月内复发。

3讨论

白线疝是一种先天性白线发育薄弱或交错的纤维异常[5],大部分白线疝(高达75%)无症状,仅在检查时发现白线处皮下肿块,确诊则主要是通过将肿块回纳，纳入后可触及疝孔。腹白线疝多见于中老年人，由于老年人腹肌力量较弱而发病。白线疝疝环较其他疝较小，主要是因为由两侧腹直肌前后鞘合并后融合而成的腹白线，两侧肌鞘纤维交错呈网状，而其中网眼有大有小，其中偏大的网眼就是比较脆弱的部分，通过大网眼容易形成白线疝。白线疝形成的疝囊因为内容物的不同大小不一。

腹白线疝的患者约有10%发生难复现象[6]，以往手术方法是将脂肪组织切除，缝合白线缺损和腹壁各层次即可，此种修补方法缝合张力较大，腹白线处血供较差，切口愈合受到影响，容易造成疝的复发。

相比于从腹横筋膜及其浅层修补缺损的平片无张力疝修补术，从腹横筋膜深层修补的方法更符合人体工程学原理[7]。

通过临床治疗以及总结经验，本文总结了一些关键的手术动作，对腹膜前间隙无张力疝修补手术的具体实施中具有指导意义。按照这些手术关键点来进行手术可以避免由于手术操作不当而造成的疝修补后再复发的情况。手术中的关键点分别是：(1)手术过程中要严格按照无菌操作来进行。避免在手术过程中造成补片的人为污染。(2)在手术过程中，各个步骤动作要恰当，由于手术中疝囊内容物多为肠道，因此在回纳的过程中要轻柔、避免粗暴操作造成肠坏死或者肠套叠。手术过程中止血要彻底，避免术后患者出现皮下积液。(3)手术中最重要的是分离出足够面积的腹膜前间隙，腹膜和腹横筋膜之间的间隙称为腹膜前间隙，腹横筋膜分为前、后两层，在手术过程中为了成功分离腹膜前间隙，需要打开腹横筋膜，正确的打开腹横筋膜后可以钝性分离腹膜和其之间的脂肪层，从而得到足够的间隙。这是该修补术中最重要的操作。

使用赫美平底短塞(T2)型补片进行腹白线无张力修补术，其优点是：该补片网塞帽部分不容易移位，其圆形基底的三维平顶塞子，网塞附加帽檐样底座，使网塞能够完美的紧嵌，同时还能够填充疝环。手术根据疝环大小选择合适的赫美平底短塞(T2)型补片，将网塞完全放入疝环内,疝环周围组织与补片进行两次缝合，第一圈缝合为疝环周围与网塞帽的基底部缝合,第二圈缝合为疝环的外缘与周围组织的肌筋膜进行缝合。这种缝合不仅修补了内环口，还加强疝环周围的薄弱区域，再将平片平铺在以疝环口为中心的位置，双层缝合后，保证了疝环的内圈和外圈同样坚固，补片能够完全固定，从而不存在局部张力过大的情况。

腹膜前间隙处采用无张力修补术治疗腹白线疝，临床效果好、手术创伤比较小还结合了该类疾病的基本病理生理结构、在术后患者恢复迅速、术后的并发症以及复发率都比较低、患者的接受程度比较好，这说明了该方法值得进行临床推广以及应用。本文显示，腹膜前间隙无张力修补术治疗白线疝效果良好，但是由于随访时间较短，仍需延长随访进一步做长期效果的评价。

参考文献

[1]张礼江,郭桂钢.赫美补片在腹白线疝无张力修补术中的应用〔J〕. 医学理论与实践,2014，27(16):2169-2170.

[2]戴观荣,江玲,程黎阳，等. 白线疝的诊断与手术治疗分析〔J〕. 局解手术学杂志,2014,(1):22-24.

[3]何伟.腹白线疝误诊6例分析〔J〕.中国误诊学杂志,2010,10 (25):6192.

[4]骆科美,梁跃,黄亨平.腹白线疝的超声诊断〔J〕.贵阳医学院学报,2012,37(4):432-433.

[5]唐健雄.疝病学新概念：从发病机制谈腹壁疝的治疗〔J〕.外科理论与实践,2010,15(6):570-572.

[6]王劲,张隆陶.腹壁疝修补术后并发症原因及防治〔J〕.中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2013,7(4):386-388.

[7]葛卫红.腹膜前间隙无张力疝修补术治疗腹股沟疝的体会〔J〕.当代医学,2010,16(33):75.

(编辑杨阳)

收稿日期2014-10-25