亚低温治疗颅脑损伤伴中枢性高热的护理进展

姚珍莹

广西灵山县人民医院神经外科 535400

颅脑在各种原因的作用下会出现不同程度的颅脑损伤，颅脑损伤常表现为神经组织缺血缺氧、无菌性炎症反应、毒性神经递质的释放、脑组织水肿、颅内压升高等症状，同时，重症颅脑损伤患者常常因为体温调节中枢功能障碍而出现中枢性发热，颅脑外伤后1周内的发热发病率为44%～73%［1，2］。众多临床工作者发现，早期积极地救治对颅脑损伤伴中枢性高热的患者下一步治疗和预后起着极为关键的作用［3，4］。对颅脑损伤伴中枢性高热患者采用亚低温技术进行治疗逐渐成为临床常规治疗方法之一，针对亚低温治疗患者进行护理的研究较多，现综述护理进展具体内容如下。

1 亚低温治疗的相关概念及适应证

1.1 相关概念 国际上一般按体温高低将低温分为4个等级：轻度低温为33～35℃，中度低温为28～32℃，深度低温为17～27℃，超深低温为4～16℃。亚低温包括轻度低温和中度低温，范围为28～35℃。

1.2 适应证 临床亚低温治疗的主要适应证：（1）GCS评分为3～8分，伴弥漫性脑水肿、脑挫裂伤的重型颅脑损伤患者；（2）脑干损伤；（3）存在颅内高压且难以控制；（4）中枢性高热；（5）肺性脑病、肝性脑病、心跳骤停等多种原因导致患者颅脑出现缺血缺氧、水肿、颅内压升高等病变。

2 亚低温的脑保护机制

越来越多的动物试验和临床试验均证实了亚低温在颅脑损伤的治疗中具有神经保护的效果，可以防治继发性神经元损害，有效降低颅脑损伤的残疾率和死亡率［5，6］。亚低温治疗的脑保护机制是复杂的，包括以下几个方面。

2.1 亚低温治疗对伴有中枢性高热的颅脑损伤患者可以直接起到降低体温的作用。研究结果表明［7］，随着体温下降，脑组织代谢率降低 （6% ～7%）／1℃，氧代谢率下降（6%～9%）／1℃，即意味着亚低温治疗可以有效地减少脑损伤后脑细胞氧耗量、降低脑组织代谢率，可以减少脑组织乳酸堆积、使脑组织乳酸清除率恢复至正常范围，可以改善脑细胞能量代谢，促进损伤的神经功能恢复。

2.2 亚低温治疗对伴有中枢性高热的颅脑损伤患者可以直接起到降低体温的作用。研究结果认为，随着体温下降，颅内压降低5%／1℃［7］，即意味着亚低温治疗可以有效地降低颅内压、提高颅脑的灌注压、增加颅内血流量，从而改善颅内的血流循环和营养供给。

2.3 亚低温治疗对伴有中枢性高热的颅脑损伤患者可以直接起到降低体温、降低颅脑温度的作用。动物试验发现，颅脑损伤可以破坏血脑屏障，采用亚低温治疗后可以一定程度上恢复血脑屏障的功能［7］。由此推断亚低温治疗可以保护血脑屏障，改善颅脑损伤后血脑屏障通透性，有效抑制损伤后急性高血压反应，降低颅内压，提高颅脑的灌注压、增加颅内血流量、减轻脑水肿。

2.4 亚低温治疗对伴有中枢性高热的颅脑损伤患者可以直接起到抑制释放内源性有害物质，降低正常脑组织细胞外液NO的水平，抑制脂质过氧化反应物的堆积，抑制脑组织的炎症反应，减轻对脑神经元的毒性作用，减少对脑细胞的损害［8］，达到减轻或防止继发性脑损害的目的。

2.5 亚低温治疗对伴有中枢性高热的颅脑损伤患者可以有效地降低外伤后海马区微管相关蛋白－2的丢失，改变脑缺血区DNA与转录因子的结合活性，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进蛋白质合成的恢复，使受损伤神经细胞结构和功能得以恢复［9］。

2.6 亚低温治疗对伴有中枢性高热的颅脑损伤患者可以降低促凋亡基因的表达，降低神经元凋亡数量，同时增加抗凋亡基因的表达，达到减轻或防止继发性脑损害的目的［10］。

2.7 其他：亚低温治疗对伴有中枢性高热的颅脑损伤患者可以减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用，减轻细胞内钙超载；可以激活通路和增加营养因子的表达、上调细胞生存途径［11］；可以减轻弥漫性轴索损伤、改善患者的神经系统功能，降低颅脑损伤的致死率和致残率，提高患者的生存率。

3 亚低温治疗的具体方法

3.1 降温时间 有研究［4］认为，正常脑组织在缺血3h后就可能出现不可逆变化，所以亚低温治疗实施越早神经功能恢复和预后就越好，可以有效降低中枢性高热和继发感染所致的体温升高，有效地挽救患者缺血半暗带神经细胞［12］，从而降低病死率和致残率。一般认为发病后3h内可开始进行亚低温治疗［13］。

3.2 降温方法 冰水保留灌肠、鼻腔灌注、洗胃、腹腔灌注、静脉注射以及硫酸镁静脉注射诱导可以辅助体表降温。冰毯机可以通过大面积的体表进行降温；血管内导管降温可主动控制性复温，降温效果可靠且并发症较少［14］；超冷液体线圈是局部降温、并发症少［15］；低温金属板（－20℃）是快速无创的体外降温方法［16］；RhinoChill鼻内冷却便携式装置［17］，该装置可以进行前端喷射性降低温度，对大脑及核心温度有效降低，使脑部的温度快速冷却。

3.3 维持低温时间 脑损伤后神经组织无菌性炎症反应、高颅内压等持续高峰为3～7d，程度越重持续时间越长。如果亚低温治疗时间过短，脑水肿仍处于高峰期，复温后容易反跳；如果亚低温治疗时间过长，血液流动速度慢，机体的凝血功能受损、免疫力降低。所以，应该个体化定义，根据脑组织病理生理特点、临床指标等来判断复温的时机［18］。

3.4 复温方法 复温阶段可采用自然复温法或主动复温法。大家多倾向自然复温法在亚低温治疗结束后，将患者置于25～26℃的室温中进行复温，每4h体温升高1℃，持续12～20h，使其体温恢复为36.5～37.5℃［18］。

4 亚低温治疗的并发症及相应护理

亚低温治疗可以有效保护患者的脑功能，同时，亚低温治疗也可能引起相应并发症［19］，故在整个治疗过程中须加强观察和护理。

4.1 降温过程 大量研究结果表明，体温下降2～3℃就可以较明显地减轻脑缺血以及脑外伤对脑功能造成的损害，并可以使并发症发生率降低32%［19］。因此，为保证患者体温的有效下降和持续稳定，宜将患者置于安静、空气新鲜的单人间或双人间，保证室内温度和湿度保持在适宜状态，对探视时间和人数进行严格限制。

4.1.1 心律失常及相应的护理。窦性心律失常（包括窦性心动过缓和窦性心动过速）是亚低温治疗中最常见的并发症之一［20］。分析其机制：（1）在亚低温诱导期，随着体温的逐步降低，可以影响肾小管的功能，进而影响下丘脑，导致机体出现低温性多尿、体液排出过多、循环血量减少，进而导致各种心律失常。（2）在亚低温诱导期，随着体温的逐步降低，可以减缓血液的循环速度、降低机体的新陈代谢，引起心率减慢而出现窦性心动过缓。（3）体温的降低会诱发迷走神经兴奋，可以引起心率增快而出现窦性心动过速。护理措施：亚低温期间需要给予24h动态心电监护，患者的心率维持在＞60次／min，舒张压维持在50～60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），平均动脉压维持在80mmHg左右。掌握亚低温治疗禁忌证，＜16岁者和＞70岁的老年人以及原有心血管疾病病史者，尽量不采用亚低温疗法［21］。

4.1.2 寒战及相应的护理。寒战的可能机制：亚低温诱导期，随着体温降低，促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌均受到抑制，血小板的活性降低，血液循环速度减慢，血液的黏度增加，机体的免疫功能下降，神经内分泌的改变可能将机体的自我平衡机制激活，为对抗温度降低而出现血管收缩、寒战以释放大量热量。但是寒战消耗大量的氧，降低机体的血氧分压，减少机体的氧供，同时产生的大量热量会对脑部功能恢复产生不良影响，因此要积极加强护理进行有效的管理。护理措施：在亚低温诱导期护理时，严密监测各种机器的运作情况，严格执行肌松剂及镇静剂等医嘱，并根据患者的具体情况及时汇报给医生，调整合理的治疗剂量和给药次数，有效保证机体温度平稳降低，避免体温忽高忽低的波动性。

4.2 低温维持过程

4.2.1 呼吸道的护理。临床观察分析发现，亚低温治疗过程中患者肺部感染的发生率较高［22］。其可能的机制为：（1）亚低温治疗过程中由于患者体温降低，引起钾离子、镁离子等细胞内移等病理改变，导致水电解质紊乱、内环境紊乱，降低机体的免疫功能，抗感染能力减低，容易并发各种感染；（2）随着体温降低，促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌均受到抑制，血小板的活性降低，血管收缩，血液循环速度减慢，血液供氧量降低，血液的黏度增加，降低了机体的抵抗能力，患者呼吸系统的咳嗽反射减弱，痰液不易排出而积聚在呼吸系统，易残留病菌，容易导致肺部感染。护理措施：注意患者的口腔清洁，增加口腔护理次数，口腔护理2～4次／d。加强吸痰和雾化吸入，定时翻身叩背、吸痰，保持呼吸道通畅。护理措施：密切观察患者的皮肤是否有紫绀，观察呼吸次数、深度，观察咳嗽反射及咯痰的颜色、性状、数量、异味等，对双肺的呼吸音进行监护，根据医嘱给患者进行雾化吸入，必要时给予吸痰，甚至使用呼吸机进行辅助呼吸。在进行雾化吸入、吸痰、呼吸机机械辅助呼吸时需注意严格无菌操作。

4.2.2 胃肠道的护理。临床观察分析发现，亚低温治疗过程中患者胃肠道不适症状较多［22］。其可能的机制为：（1）颅脑损伤是一种应激源，可以诱发机体出现神经内分泌功能紊乱，导致机体出现各种应激反应，促进胃酸分泌，导致胃黏膜缺血、坏死、出血。（2）低温状态时促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌均受到抑制，血小板的活性降低，凝血功能障碍，导致机体容易出现消化系统出血等并发症［23］。（3）低温状态可使消化系统的血液循环减慢、血液供给减少，导致胃肠蠕动减慢、胃肠的消化吸收及排泄功能障碍。护理措施：密切观察患者的心率、皮肤颜色、有无呕吐及呕吐物性状和颜色、有无黑便及量，定期化验血常规、凝血功能及电解质的变化等。低温可能会对肠蠕动造成损伤，如果在为患者提供亚低温治疗的同时，及时给予鼻饲治疗可以预防胃肠道功能损伤，选择适当的鼻饲营养时机和适宜的营养液温度。

4.2.3 皮肤的护理。临床观察分析发现，亚低温治疗过程中患者的皮肤容易出现损伤［22］。其可能的机制为：亚低温患者由于长期卧床，皮肤大面积与冰毯接触，容易发生褥疮和冻伤。护理措施：严密监测患者皮肤的温度和颜色变化，如皮肤出现花斑说明末梢循环不良，应加强护理，给予按摩与必要的保暖；每隔2h要翻身1次，翻身时动作轻柔，防止暴力导致皮肤损伤；及时更换床单衣裤，保持床单清洁平整；降温毯上平铺双层大单或治疗巾垫于躯干部位避免和患者皮肤直接接触，在患者臀部垫1块纸尿片，戴冰帽时可以用小毛巾或软布隔开耳廓及颈部，以免冻伤。

4.3 亚低温治疗的复温过程 复温过程是亚低温治疗的重要环节，科学、规范的恢复体温对患者的康复具有重要意义。在体温恢复的过程中，由于体温逐渐由低到高，将会引起机体的血管扩张，血液分散至体表、四肢等部位，导致回心血量减少、血压降低。如果过快的升高体温，将导致血氧浓度降低、反跳性高热，严重时甚至出现低血容量休克等严重并发症。因此，需要科学、规范、缓慢的恢复体温，有效避免复温过快可能导致的上述问题。护理措施：复温过程对患者的血压、心率、体温、呼吸等生命体征进行监护，针对复温过程可能出现的并发症注意其动态变化，及时发现问题及时采取有效的干预措施［24］。复温期间需要选择合适的复温速率［25］，可以采用阶梯式复温方法，先停用冰毯，再停冰帽，然后盖上棉被。

5 亚低温治疗的护理展望

颅脑损伤伴中枢性高热的致死率和致残率一直位于各类创伤之首，随着研究的深入和设备的更新，对重症颅脑损伤伴中枢性高热的患者采用亚低温治疗技术已经获得满意的临床疗效，该方法已经在临床中普遍开展。还需要进一步的研究以确定亚低温治疗的最佳时间点、降温持续时间及降温速度和复温的技术，以保证取得最佳疗效的同时，有效避免不良反应。

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