叶天士治疗痒证医案探析

2015-02-11周丽君余乐来陈明岭

云南中医中药杂志 2015年8期

关键词：临证指南血热叶天士

周丽君，余乐来，周策，陈明岭

(1.成都中医药大学，四川成都610075；2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610072)

叶天士治疗痒证医案探析

周丽君1，余乐来1，周策1，陈明岭2△

(1.成都中医药大学，四川成都610075；2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610072)

分析《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》、《叶天士晚年方案真本》中痒证治疗特色及用药规律。叶氏治疗痒证是建立在卫气营血辨证基础上的审因论治，其善用轻剂以透邪外出，对于慢性、反复发作的痒证倡导分期论治、从血论治。

痒证；叶天士；医案

瘙痒为皮肤疾病最为常见的临床表现，其可见于瘾疹、风瘙痒、牛皮癣、湿疮等皮肤疾病及糖尿病并发皮肤瘙痒、老年瘙痒症、胆源性瘙痒等无典型皮损的特殊瘙痒类型。“诸痛痒疮皆属于心”是《内经》[1]对瘙痒病机的高度概括；《灵枢·终始》[2]：“痒者，阳也，浅刺之。”是在中医理论指导下运用针灸改善瘙痒症状的典型示范。本文将《临证指南医案》[3]、《未刻本叶氏医案》[4]、《叶天士晚年方案真本》[5]记载的痒证医案整理分类，根据病名的不同，笔者将叶天士治疗的痒证分为三大类，最多见一类为瘾疹的主证，除瘙痒外可伴见风团、白疹、赤纹等；二类可作为其他疾病的伴随症状出现，如中风伴肤腠瘙痒、肠痹伴肌肤麻痒、痹证伴肌肤甲错发痒等，三类是单纯肤痒，如肛痒，暑疡肤痒等。在所纳入的18则病案中，瘾疹9例，兼证3例，单纯肤痒6例。三类痒证虽临床表现不同，但仔细分析其治法方药，可见其异病同治的思想。总结其辨证特色为卫气营血辨证，治疗上坚持审因论治，特色为善用轻剂以透邪外出，对于慢性、反复发作性痒证倡导分期论治、从血论治。

1 对痒证病因病机的认识

1.1 脏腑病机叶天士治痒多从心、肺、胃肠探讨其病因病机，对脏腑经络表里关系的认识尤为深刻。

《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮皆属于心”，将痒的病机归于心，心主血，属火，开窍于舌，其华在面，系小肠。在叶天士治疗的痒证医案中，确以血热、血虚及多种因素(风湿、暑湿、湿热、气郁)造成的内郁火热为多见，在《临证指南医案·中风》尚有“口舌糜碎...肤腠瘙痒”，《临证指南医案·暑》载“下利稀水、胸腹肌腠发现瘾疹”。均可看出因心功能失常引起的痒证，会出现血热、血虚、内郁火热等病理变化，或可伴见口舌生疮、腹痛下利等症。《素问》：“天气通于肺”、“肺朝百脉，输精于皮毛”，可见肺最易受外邪侵袭，且与皮肤疾病关系密切。《临证指南医案·癍痧疹瘰》：“风块瘙痒，咳嗽腹痛，邪着表里，当用双和。”《临证指南医案·肠痹》：“大便经旬不解，皮肤麻痒……宜开肺气以宣通。”上案均体现了各种因素造成肺失宣降引起的瘙痒，临床或可表现为大便不通、咳嗽等症。此外，在叶天士医案中也不少见因“饮醇浓味”，而成“里热炽烈”发为瘾疹案例。因脾主运化，胃主受纳腐熟水谷，二者为表里。《临证指南医案·癍痧疹瘰》：“环口(注：嘴唇周围)燥烈而痛，头面身半以上，发出瘾疹赤纹。乃阳明血热。”此为因饮食失宜而致瘾疹，出现阳明热盛之证，因脾开窍于口，故临床中可见口周干燥，皮损色红之象。

1.2 卫气营血病机叶天士治疗痒证体现了其卫气营血辨证体系，表现为从病因病机及临床症状分析疾病所在阶段、病位及转归。

在其医案中痒证的病因不外乎外邪、内邪、内外合邪三大类。叶天士作为温病大家，尤重温邪致病，《温热论》：“温邪上受，首先犯肺。”肺为娇脏，易受温邪所侵，且温邪易于传变，故医案中有“温为欲热之渐，非寒症得汗而解”，“温渐化热，灼伤经络”，“温邪自利，瘾疹”，可以看出温邪是不同于六淫致病的导致痒证发生的外邪之一。外邪以温邪、风、寒、暑、湿为多见，内邪以血热、血虚、湿热、饮食失宜、气郁为多见，内外合邪多为内有血热、血虚兼外感风寒湿邪。虽发病原因众多、病发过程各异，但各症均涵盖在卫气营血的不同阶段中。《叶天士晚年方案真本》载：“顾(嘉善，四十八岁)五六月间，气候温热，地泛潮湿，六气之邪，其时湿热为盛。凡湿伤气，热亦伤气，邪入气分，未及入血，瘾疹搔痒，其色仍白，气分郁痹之湿邪也。病患说汗出，或进食后疹即旋发，邪留阳明，阳明主肌肉，医称曰风，愈以散药，不分气血，邪混入血分，疹色变赤，此邪较初感又深一层矣。飞滑石、石膏、紫花地丁、寒水石、白藓皮、三角胡麻、生干首乌、木防己。”此案将气分血分辨析明确，病由湿热而生，初起伤于气分，疹色为白，医者误以汗法解表祛风，邪不得解而深入血分，疹色为赤，提示病变加重。《未刻本叶氏医案》载：“湿热郁于营分。是以四末如烙。肌肤瘙痒。治以苦辛。”指出湿热之邪郁于营分，出现营分邪热亢盛，劫伤营阴，表现为四肢末发热发烫，皮肤瘙痒。

2 治疗特色

2.1 善用透法《说文解字》：“透，跳也。过也。”即透达、透散、透发、宣透、通透，引邪外出之意，指通过使用轻清宣透(散、发)之品，使邪气由表而解，或由里达外而解的一种治法[6]。早在《内经》中即有“火郁发之”之论述，可谓是透法之萌芽。叶天士提出：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气......”使透法更具规律可循，直接指导临床。在痒证医案中，以《临证指南医案·癍痧疹瘰》为例，“江温邪自利，瘾疹(温邪内陷)黄芩连翘牛蒡子桔梗香豉薄荷杏仁橘红通草。”《温热论》中将温病分为“夹风”、“夹湿”两大类[7]，故本案当为里湿兼外感温邪，而见自利、瘾疹。温邪具有火热的性质，“火曰炎上”，因此，温邪都具有向外、升散、疏泄的特性，故在治疗时必须顺应邪势，因势利导，透邪外出，且“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤也”[7]，故在治疗温邪时勿忘治湿。方中牛蒡子、杏仁、橘红辛散宣疏，降气利肺，佐桔梗载药上行，开泄肺气；用薄荷、连翘等辛凉轻清透风热，佐香豉宣发郁热[8]；黄芩清热燥湿以清气分实热，佐通草甘淡渗湿，共奏轻清淡渗，内外分消之功，邪自出也。

2.2 善从血论治《灵枢·经脉》：“ 足厥阴之别...实则挺长，虚则暴痒”、“任脉之别，实则腹皮痛，虚则痒搔”，足厥阴肝经，主藏血，肝血不足则“暴痒”，“任脉”乃阴脉之海，气血不足则“痒瘙”。从血论治瘙痒历代医家皆有阐述，在叶天士医案中，血热、血虚不仅可以直接导致瘙痒的发生，且最易合并外邪而发痒证。如《临证指南医案·中风》患者“形体日瘦，口舌糜碎，肩背掣痛，肢节麻木，目眩晕耳鸣，肤腠瘙痒，目眩晕耳鸣，已有数年，此属操持积劳。阳升，内风旋动，烁筋损液”；某瘾疹患者崩漏日久出现“周身累现瘾疹累，瘙痒不宁”。其共同的病机为血虚生风，前者治以养血熄风，方药“生地元参天冬丹参犀角羚羊角连翘竹叶心”；丸方：“何首乌生白芍黑芝麻冬桑叶天冬女贞子茯神青盐”。后者治以清补柔剂，固下焦冲任，方药“人参生地天冬阿胶生白芍女贞子旱莲膏地榆。”又如《临证指南医案·疮疡》：“陈脉左数实，血络有热，暑风湿气外加。遂发疹块，壅肿瘙痒，是属暑疡”；又“血热风动，肤痒。”其共同的病机为血热，前者兼外感暑风湿邪，治以开宣肺气，清热解毒利湿，方药“杏仁连翘滑石寒水石银花晚蚕砂黄柏防己”；后者治以清热凉血，祛风除湿，方药“荆芥防风地肤子赤芍银花小生地木通甘草”。

2.3 善治未病，重调护经曰：“上工不治已病治未病”，在叶天士痒证医案中，可以见到其善治未病，重调护的理念，且对药物的剂型、服药时间、服药方法都有强调。

《叶天士晚年方案真本》：“陆(陕西，38岁)血脉有热，外冷袭腠，气血不和，凝涩肌隧，随见瘾疹。凡痛多属冷闭，痒由热熏，渺小之恙久发，欲除根不易。平时调理，忌食腥浊，发时用凉膈散，二日愈时，用和血熄风。”此案瘾疹病机为血热兼外寒入侵，急性发作期治以泻火解毒，清上泄下治标，未发作时治以丸剂和血熄风治本，同时忌食腥浊。这种治疗思想与现代临床中慢性荨麻疹诊疗方案契合。《叶天士晚年方案真本》某气郁化火患者，“消渴形寒，足胫跗骨中热灼燥痒”，治以“日间服桑麻丸(桑叶黑芝麻蜜丸)，用青果汁丸，夜服梨汁、蔗浆熬膏。”取其甘寒益胃阴以制伏肝阳内风之动，体现了其重胃阴的思想及食疗特色。此外若幼儿服药，叶天士强调需“少少予药”—《临证指南医案·幼科要略》：“半岁未啖谷食，胃弱易变惊症，少少予药。”