罗铨教授治疗老年咳嗽变异性哮喘的经验

崔佳佳，周 敏，李晓明，张 俐

(1.云南中医学院，云南 昆明 650000；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021)

·名医专家经验·

罗铨教授治疗老年咳嗽变异性哮喘的经验

崔佳佳1，周 敏1，李晓明1，张 俐2△

(1.云南中医学院，云南 昆明 650000；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021)

咳嗽变异性哮喘是一种以咳嗽为表现的隐匿性哮喘。常以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现，是哮喘的一种特殊类型[1]。导师张俐主任是全国第二批名老中医罗铨教授的学术继承人，随罗老学习多年，继承了罗老的学术思想，此将罗老治疗咳嗽变异性哮喘经验总结如下，本文从风论治；衷中参西、中西医理汇通；病证结合，中西药理互参等三大方面诠释罗老50年诊治咳嗽变异性哮喘的临床经验。

咳嗽变异性哮喘；罗铨；经验

老年人是咳嗽变异性哮喘患者的特殊人群，由于老年人机体免疫力及对疾病的抵抗力都远远不如年轻人，咳嗽变异性哮喘病程长，易复发，临床容易误诊为感染性疾病，造成对抗生素的滥用。如果再伴有高血压、冠心病、心力衰竭等疾病，则会使老年人的病情更加复杂，最终导致死亡。罗老认为本病总属风邪为患，立足于祛风的基础上，根据患者个人体质和四时气候感邪的不同，有夹寒、夹热、夹燥、夹痰的不同证型：主要治法有疏风散寒，宣肺止咳；疏风清热，化痰止咳；疏风清肺，润燥止咳；疏风理肺，祛痰止咳等治法。

1 从风论治

罗老认为“风为百病之长”，风邪贯穿于本病的整个发病过程，是主要病理因素之一。“伤于风者，上先受之”，风邪上犯于肺，肺失宣发肃降为主要病机。“无风不作痒”，风邪袭肺，则风盛挛急，所以咽痒则咳，咳则痒止。刺激性咽痒咳嗽，是咳嗽变异性哮喘的首要表现，故搜风通络扩支解痉是治疗本病的一个大法，并且始终贯穿于整个治疗过程中。在具体治疗中罗铨教授擅于应用地龙、僵蚕、蝉蜕等长于祛风通络解痉的虫类药。

1.1 风寒袭肺证 本病可因冷空气的吸入，粉尘，油烟等刺激性物质而诱发，而张景岳有“六气皆令人咳，风寒为主”之说，可见季节性的寒邪是一个常见的诱因，再加之老年人气血匮乏，阳气衰微，无法抵御外寒更易发为本病。风寒之邪上犯于肺，导致肺气不利，宣降失调而出现咳嗽，故应在搜风通络扩支解痉的基础上，兼以辛温解表，疏风散寒止咳，罗老常用三拗汤化裁，加生姜、紫菀、苏叶、白前、荆芥等。

1.2 风热犯肺证 风邪善行数变，夹热邪犯肺，邪热人里，壅阻于肺，肺宣发肃降失职，故发为咳嗽。罗老认为“风热犯肺，治以辛凉，佐以苦甘”，宜选用桑叶连贝散(此方是罗老在继承云南名中医吕重安的思想基础之上，结合50载临床实践总结的经验方)，主要由桑叶、连翘、川贝母、栀子、枇杷叶、桔梗、黄芩、桑白皮、甘草等组成。诸药合用，疏散风热，祛痰清肺止咳力专。此方辛凉宣透，为治疗风热犯肺咳嗽的一剂良方。

1.3 风燥扰肺证 燥邪多从口鼻内侵，病位在肺。《内经》有相关描述“金燥受邪，肺病生焉”。老年人多血亏气虚，脏腑失于濡养，导致肺阴不足，肺失润降，风燥犯肺，肺宣降失调，气道挛急所致咳嗽频剧。肺喜润而恶燥，燥邪犯肺，肺叶津伤，可见咽痒干咳，口干音哑，舌红少苔等。《内经》对于燥证的治则：“治以苦温，佐以甘辛，本为正治，” 罗老运用桑杏汤加味治疗咳嗽变异性哮喘(风燥扰肺型)临床疗效良好。桑杏汤是一剂疏风清热润燥的经典方。“燥者润之”，罗老在疏风清肺润燥的基础上，注重养阴利咽。在配伍中加用麦冬、百合、枇杷叶、木蝴蝶、玄参、牛蒡子、天花粉等药，每获良效。

1.4 风痰恋肺证 宿疾顽痰是本病的潜在病理因素，患者素有宿疾顽痰，外感风邪后，风邪引动伏痰，合而为患，致使痰升气阻而发为本病。《症因脉治》所说“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内郁之火，不得发泄，外邪传内，内外熏蒸，则风痰之证作矣”。朱震亨说：“哮喘专主于痰”，痰的生成则由机体津液输布失常，凝结而成。肺中伏痰每因外邪、情志等触动，致使痰升气阻而发为本病。全国名老中医罗铨教授对于此类症候治宜疏风理肺，止咳祛痰，选用南星止嗽散(天南星10 g，地龙10 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，紫菀10 g，橘红10 g，白前10 g，杏仁10 g，桔梗5 g，炙甘草6 g)。

2 衷中参西，中西医理汇通

哮喘发作的重要影响因素是神经因素，其中多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子参与反应。支气管哮喘发作与舒张、收缩气管平滑肌的神经递质释放失衡有关，受肾上腺素能神经、非肾上腺素能(NANC)神经系统及胆碱能神经支配[2]。罗老认为风邪侵袭与咳嗽变异性哮喘的发病关系密切。咳嗽变异性哮喘发病急，传变快，易复发等特点，这与风邪致病的特点不谋而合，由此可见风邪为本病发病病因，风邪犯肺是病机。风邪兼夹它邪，是本病发病的主要表现，风邪的进退是本病转归的重点。

3 病证结合，中西药理互参

罗老认为对于老年变异性哮喘应该中医辨证结合西医诊断，辨病与辨证相结合，在中医辨证治疗的同时还应结合“季节时令”的天人合一的思想，好发于冬者祛风寒，好发于夏者祛风热，好发于秋者润肺金。本病的治疗应首要把握“祛风”借鉴西医药理研究选用具有抗组胺、抗过敏、扩张支气管、解痉平喘作用中药。杏仁是祛痰止咳的临床常用药，其中的成分苦杏仁苷可以减少博莱霉素诱导的III型胶原表达，从而有效减缓大鼠肺纤维化形成[3]。百部中生物碱具有抑制细菌生长、杀灭各种寄生虫和祛痰解痉镇咳等作用[4]。川贝母有祛痰止咳、解痉平喘功效，还存在一定的舒张平滑肌、调节神经系统作用。桑白皮黄酮有增加呼吸道黏液分泌量，通过稀释痰液起祛痰作用[5]。咳嗽变异性哮喘是一种变态反应，组胺是其中一种重要的化学介质，药物发挥抗过敏作用大部分是通过拮抗组胺。麻黄可抑制因腺苷酸环化酶活化，使细胞内cAMP浓度升高而产生游离组胺，从而发挥抗过敏作用。中药抗过敏较西药具有多层次、多靶点的优势[6]，能够在抑制免疫球蛋白E(IgE)产生、其作用机制呈现多层次、多靶点的特点，能够在抑制免疫球蛋白E(IgE)产生、对抗过敏介质、中和变应原等多个环节起作用，且毒副反应较少。研究表明[7]枇杷叶中的枇杷苷、乌索酸和总三萜酸具有抗炎、止咳作用。其中总三萜酸可减少支气管内分泌物，使支气管粘膜上皮细胞的增生受到明显抑制，支气管通气量增加，对改善慢性支气管炎症有非常好的疗效。天花粉润肺化痰，现代药理研究表明[8]天花粉蛋白是一种对细胞免疫有抑制作用的免疫抑制剂。药理研究表明地龙具有抗炎、抗组胺和解痉的作用，从而扩张支气管平滑肌起到解痉平喘的功效；现代药理研究证实蝉蜕具有缓解支气管平滑肌痉挛、免疫抑制和显著的抗过敏作用；僵蚕祛风化痰，是临床解痉平喘的要药。罗老将搜风通络的虫类药联用，起到互相协同作用，为治疗咳嗽变异性哮喘的主药。罗老在临床中常借鉴西医药理，选用抗组胺和抗过敏的中药等，每获良效。

总之，变异性哮喘的治疗应该衷中参西，病证结合，在辨病的基础上注重辨证，立足于肺，从风寒、风热、风燥、风痰的角度出发。在辨证的基础上，加用具有抗组胺、抗过敏、止咳平喘药理作用的中药，均可获较好疗效。

4 小结

咳嗽变异性哮喘由于外界多种因素刺激作用下，导致慢性气道炎症，伴有气道阻力增加和气道高反应，从而引发持续性咳嗽。西医用药多为抗组胺药，糖皮质激素，茶碱类，抗胆碱能药物。西药对于变异性哮喘的治疗副作用较多，老年人耐受性、依从性差。罗老在辨病的基础上辨证弥补了辨病论治的不足。在中医基础理论的指导下，从一个新视角，运用中医思维来揭示本病发生发展的内在规律。通过中医辨证论治，不仅能改善症状，缓解病程进展。中医辨证治疗本病有一定独特优势，值得我们进一步探讨。

5 典型案例

案1 张某，女，65岁，退休，2014年05月12日初诊。有糖尿病、高血压病史数余年。一周前因不慎外感，咳嗽频作、咽痒，到昆华医院就诊，诊断为咳嗽变异型哮喘，给予糖皮质激素类药物、支气管扩张剂等可暂时缓解，但反复发作，加上合并自身的基础疾病，生活质量极差，故前来寻求中医药治疗。症见：咳嗽频作，痰少黄稠，伴咽痒，口干喜饮，大便秘结，舌红，苔薄黄，脉浮数。中医诊断为：咳嗽(风热犯肺)，治疗当以疏风清热，化痰止咳为法，方选桑叶连贝散加味。药用：桑叶20 g，连翘15 g，川贝母15 g，栀子10 g，黄芩10 g，桑白皮10 g，桔梗10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，地龙10 g，木蝴蝶10 g，甘草10 g。服药3剂后咳嗽减轻，发作次数减少，继续上方服药3剂后，病瘥。

按语：患者为老年女性，有糖尿病数余年，由于感受时邪风热之气，肺失宣降发为风热犯肺之咳嗽。治疗当以疏风清热，化痰止咳为法，方选桑叶连贝散加味，本方辛凉清润，宣肺止咳。桑叶疏散风热为君药，连翘清热解毒，归心、肺经，川贝母清热化痰，二者合用为臣药；再加桔梗、黄芩、桑白皮，木蝴蝶等止咳化痰，加具有祛痰镇咳、解痉平喘、抗过敏药、抗组胺的蝉蜕、地龙、僵蚕等虫类药，中西药理互参；全方共奏疏风清热，宣肺止咳之功，故诸症除。

案2 李某，男，70岁，退休，2015年01月18日初诊。有慢性支气管炎、糖尿病、冠心病病史数余年。5天前因不慎受凉感冒，治疗不及时，遗留咳嗽之疾，每因接触冷空气、刺激性气味及粉尘即出现剧咳、咽痒，西医诊为咳嗽变异型哮喘，给予糖皮质激素类、选择性β2受体激动剂、氨茶碱等药物可暂时缓解，但咳嗽时作时止，时轻时重加上合并自身的基础疾病，精神状态很差，故前来寻求中医药治疗。症见：咳嗽频剧，咽痒，痰多色白，咽喉异物感，小便清长，舌质淡红，苔薄白微腻，脉浮滑。中医诊断为咳嗽(风痰恋肺)，治疗当以疏风理肺，祛痰止咳为法，方选南星止嗽散。药用：天南星10 g，地龙10 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，炙半夏10 g，橘红10 g，白前10 g，百部10 g，杏仁10 g，紫菀12 g，桔梗5 g，炙甘草6 g。服药3剂后咳嗽明显减轻，继服上方5剂后，病获痊愈。

按语：患者为老年男性，有慢性支气管炎、糖尿病、冠心病病史数余年。由于宿疾顽痰，外感风邪后，风邪引动伏痰，合而为患，致使痰升气阻而发为本病。诱发咳嗽之疾。治疗当以疏风理肺，祛痰止咳为法，方选止嗽南星散加味，方中天南星长于祛风化痰解痉为君药，加制半夏，百部，杏仁，桔梗，止咳化痰；橘红理肺化痰；地龙、僵蚕、蝉蜕搜风通络；炙甘草调和诸药。全方共奏祛风理肺，止咳化痰之功，故诸症除。

[1]赖克方.慢性咳嗽[M].北京：人民卫生出版社，2008：161-165.

[2]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：29.

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[8]院民生.天花粉的药理分析与临床应用[J].中国药物经济学，2011，06：51-52.

崔佳佳(1987-)，女，辽宁盘锦人，硕士研究生，专业：老年病的防治与研究。

△通信作者：张 俐(1962-)，女，云南昆明人，主任医师，主要从事心肺疾病及老年病的防治研究。E-mail：1062705942@qq.com

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