慢性肾衰竭中医病机探讨*

张正春，孙雪松

(南京中医药大学附属姜堰中医医院，江苏 泰州 225500)

慢性肾衰竭中医病机探讨*

张正春，孙雪松

(南京中医药大学附属姜堰中医医院，江苏 泰州 225500)

慢性肾衰竭发病中，脾肾亏虚为发病根本原因；气机逆乱，升降出入失调为其病机关键，贯穿全程；湿(热)、瘀、浊、毒为其进展和加重的重要病理因素。

慢性肾衰竭；中医病机；气机

慢性肾衰竭(Chronic Renal Failure，CRF)是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征[1]。类似于中医的“水肿”、“关格”、“肾劳”、“溺毒”、“癃闭”等病。具有病因复杂、病机多变的特点。

目前普遍认为本虚标实为其主要病机，我们在总结前人经验、整理文献资料的基础上，结合祖国医学“气机”理论，试探讨慢性肾衰竭中医病机。

1 脾肾亏虚为发病的根本原因

肾为先天之本，藏精，主水，纳气。肾气虚则气化不利，水液输布失司，清浊不分，日久化为浊毒而发病。《周慎斋遗书》曰：“人生之来，其原在肾，人病之来，亦多在肾，肾者命之根也”，古人认为“肾本无实”、“肾病多虚证”，甚至认为，没有肾虚便没有肾脏病[2]。所以说，肾虚是慢性肾衰竭发病的始动因素。 肾虚的物质基础是先天之精不足。“精化气”，“精气夺则虚”，肾虚证的发生是因为肾内精气不足。精气亏虚一则易受外邪侵袭，二则易生内生之邪，外感之邪包括风寒、风热、时行疫毒、药毒等致病邪气；内生之邪则指水湿、湿热、痰浊、瘀血及浊毒等[3]。故《素问》有云：“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”。

脾为后天之本，气血生化之源。肾与脾，先天生后天，后天养先天，二者生理上互根互用，病理上互损互衰。

脾居中州，为五脏之枢，统领四脏，主运化，主升清。脾脏生机旺盛，则其余四脏得水谷精微充养而生机不息；脾运化、升清失常，则当升不升，当降不降，水湿内蕴，日久化浊，浊腐成毒，毒滞成瘀。脾胃的功能正常与否还关系到三焦元气的通畅。李杲《脾胃论》明确指出“元气非胃气不能滋之”，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，耳后能滋养元气”。如果元气失于胃气的滋养，则影响人体气化功能，诸症由生。[4]

2 气机逆乱、升降出入失调为病机关键

气机升降是自然界的普遍规律，传统中医认为“升降出入”是人体气机运动的基本形式。气机升降学说是祖国医学从动态角度出发，对脏腑特性、气化功能以及整个人体生命活动的高度概括[5]。气机升降理论不仅可以解释脏腑的生理特性，而且是脏腑病变的基本病理之一。故《素问.六微旨大论》有云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。说明气机升降出入有序，气机正常是人体健康和生理活动的基础；反之，人体即发生疾病，气机异常是一切病理产物的基础，正如有“死生之机，升降而已”的说法。所以气机逆乱、升降出入失调为慢性肾衰竭发病病机关键，亦为沟通正虚与邪实之枢纽。

2.1 脾肾亏虚-气机逆乱-湿(热)瘀浊毒内蕴 人身之气源于先天之精气，藏于肾，称为原气。气机调畅，则原气能自下而上，由里达表，内出脏腑，外达肌表，散布周身，五脏六腑、经络气血的生理活动正常有序；气机逆乱、升降出入失调，则五脏六腑、经络气血功能失调，百病由生。气机全局由心肾相交、脾胃升降、肝升肺敛三部分组成。三者不是绝对的从属和分离关系，每一脏腑的升降只是整体气机的一部分，三者构成了一个和谐的矛盾统一体[6]。慢性肾衰竭患者多因素体禀赋不足、过劳、外感迁延等伤肾，饮食不节、忧思等伤脾，“脾肾亏虚”破坏机体整体气机平衡，气机失衡则“心肾不交”“脾胃升降失司”“肝宣肺敛逆乱”，五脏六腑全身气机失于调畅，气血津液输布失司，则气滞、水湿(热)、瘀血内生，日久浊毒内蕴。

2.2 湿(热)瘀浊毒内蕴-气机逆乱-脾肾衰惫 人体的气机时刻处于动态的平衡。湿(热)瘀浊毒内蕴，郁闭气机，则气的升降出入运动失司。心肾不交见：心悸不寐、健忘、头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热等；肝失疏泄，全身气机失于调畅，郁而不散。证见情绪异常，胁肋疼痛等证。肺失敛肃，则见呼多吸少，动则气短；肝失宣肃，胆气升降失调则见情绪易怒，恶心呕吐，纳差，情志抑郁等症。由此，浊邪壅塞三焦，升降失司，上焦不能如雾，中焦不能如沤，下焦不能如渎，气血津液输布失司，则脏腑失于濡养，日渐衰惫。[7]

3 湿(热)瘀浊毒为其进展和加重的重要病理因素

慢性肾衰竭病程中，湿(热)瘀浊毒为其进展和加重的重要病理因素。《素问.通调论篇》云：“肾者水脏，主津液”，“水肿之病，乃肺脾肾三脏相干之病。盖肾为发病之本，肺为之标，脾为制水之脏也”。 湿的产生多因脏腑功能失调，特别是脾虚失运，肾失封藏，气机逆乱、升降出入失调，水谷精微不得敷布，内聚成湿。水湿内停，蕴久化热，正如徐灵胎所云：“有湿则有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热。”内若湿热之邪留着不去，则使肾气衰惫，脾肾气机升降失常，清浊不分，水湿泛滥，浊毒弥漫，或湿热蕴结成毒。“浊”为阴邪，为气血津液停滞所化，包括浊气、瘀血和痰饮水湿等 。然而“毒”之形成，与“浊”有密切的关系，《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”指出浊邪为毒邪之源，毒邪为浊邪之渐。[8]脾肾气虚，气虚推血乏力，加之湿热浊毒易于郁闭气机，久则生瘀。现代医学从分子生物学的角度认识到：瘀的产生与肾间质纤维化、纤维蛋白样物的沉积、血栓形成及血管闭塞等相关。湿为阴邪，易于阻滞气机、遏伤阳气，多兼夹热邪。湿瘀浊毒积聚，日久不解，浊阴不降，水湿痰瘀等阴邪蕴积体内过多，缠绵阻滞，又可作为致病因素，损伤脾肾，脾肾衰惫，病情加重。

4 小结

慢性肾衰竭的中医病机，几经变迁，众说纷纭。

现代中医临床根据医师的经验有突出正虚辨证，有突出邪实辨证，有以阴阳辨证为主，有以脏腑辨证为主，有根据肾功能、尿量辨证，有根据三焦气机辨证，有根据病邪盛衰、病情轻重分阶段辨证，有根据原发病辨证，有根据实验室指标辨证。目前大家普遍同意本虚标实为其主要病机。但是临床实践中我们发现，CRF患者正虚、邪实往往错综复杂，长期并存，治疗时补虚与泻实的尺度较难把握——过用补益之剂，易闭门留寇；过用苦寒泻下之剂，又易损伤正气。因此我们抛砖引玉提出：慢性肾衰竭发病中，脾肾亏虚为发病根本原因；气机逆乱，升降出入失调为其病机关键，贯穿全程；湿(热)、瘀、浊、毒为其进展和加重的重要病理因素。这样治疗上可以执“气机逆乱”之牛耳，在调理气机的基础上，平补缓攻，将调畅气机法贯穿治疗疾病的始终，使其补虚而无留寇之嫌，泻实而无伤正之虞。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：549.

[2]陈继红，高坤.孙伟以肾虚湿瘀立论揭示慢性肾脏病发病机制[J].辽宁中医杂志，2007，34(4)：420.

[3]陈继红，高坤.孙伟以肾虚湿瘀立论揭示慢性肾脏病发病机制[J].辽宁中医杂志，2007，34(4)：420.

[4]曹继刚，周安方，舒劲松，陈国光.论脾虚肾亏肝实是慢性疲劳综合征的基本病机[J].中医药学报，2007，35(2)：38.

[5]朱向东，安耀荣.气机升降理论探析[J].中医研究，2006，19(9)：1.

[6]赵艳龙，任彦云，马巧亚.慢性肾脏病病机之“整体气机失调”论[J].四川中医，2009，27，(4)：17.

[7]张丽芬，黄文政.肾小球硬化的中医病机探讨[J].天津中医药，2005，22(1)：14.

[8]张睿华.从毒瘀肾络论治肾性贫血[J].河南中医，2012，32，(6)：715.

本课题为江苏省中医药管理局科技项目专项基金资助项目(No.LZ13208)

张正春(1982.1-)，男，江苏泰州，本科，专业：慢性肾病治疗。

R256.5

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1007-2349(2015)08-0016-03

2015-05-08)