李培主任医师辨治胃食管反流病思路与经验总结

屈 杰，杨 靖，孔文霞*，李 培

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.绵阳市中医医院 李培名中医工作室，四川 绵阳 621000)



李培主任医师辨治胃食管反流病思路与经验总结

屈 杰1，杨 靖2，孔文霞2*，李 培2

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.绵阳市中医医院 李培名中医工作室，四川 绵阳 621000)

胃食管腔因过度接触或暴露于胃液而引起的食道反流及食管黏膜损伤综合征称为胃食管反流病。李培主任医师系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国务院特殊津贴专家、成都中医药大学博士生导师、主任中医师、教授，具有丰富的胃食管反流病临证治疗经验。简要总结其从肝郁脾虚论治胃食管反流病的思路与经验，为该病的临床治疗提供新方法。

胃食管反流病；李培；临证经验

胃食管反流病是由胃、十二指肠内容物因各种诱因反流进入食管而引起的以烧心、反酸、呃逆等为主要症状的临床综合征，包括非糜烂性反流病、糜烂性食管炎和barrett 食管三种类型。西医临床主要采用抑制胃酸分泌、促进胃肠动力等对症治疗，虽然短期疗效较好，但停药后易复发，长期用药可导致较多不良反应，严重影响患者生活质量。笔者导师李培主任医师系四川省第二届十大名中医，著名脾胃病专家，成都中医药大学博士生导师，从事中医药治疗脾胃病临床科研工作数十载，在该病治疗方面积累了丰富的经验，现将导师的治疗思路和经验介绍如下，以飨大众。

1 病名辨析

目前胃食管反流病尚无固定对应的中医病名。有学者通过中医文献溯源研究认为，胃食管反流病散见于中医学古代文献中“反酸”“烧心”“上腹痛”“胸痛”“胃胀”以及“梅核气”和“噎嗝”等疾病的描述和记载[1]。由于胃食管反流病临床表现多种多样，或表现为典型的反酸、烧心、胸痛症状，或表现为非典型的咽痒、咽痛、咳嗽等症状，因此仅从症状特异性方面研究胃食管反流病的中医病名非常困难，且意义有限。目前不少学者倾向于将胃食管反流病与中医中的“食管癉”对应起来研究，该名称反映了疾病的病位与病性，符合中医内科疾病命名的一般规律，也体现了中医学与时俱进的学术发展特点。

2 病因病机

胃食管反流病病位在食管，但食管为胃气所主，因此其发病与胃、肝、脾密切相关。该病病因为七情内伤、饮食劳逸失调，主要病机为肝郁脾虚、胃失和降。肝、脾、胃同居中焦，肝之疏泄与脾之运化、胃之和降密切相关。肝在志为怒，主司疏泄气机；脾在志为思，主运化水谷精微；胃为六腑之一，主和降。脾胃纳运相得，升降相应，燥湿相济。情志不畅，忧思恼怒过度，则肝气郁结不舒，或横逆犯胃，出现嗳气、呃逆、反酸等胃失和降表现。若日久郁而化热，患者常出现心烦易怒、嘈杂易饥、口苦咽干、胸骨后灼痛、脉弦滑等肝胃郁热表现。除肝气犯胃之外，肝郁脾虚也是该病的关键病机。临床上肝气郁结、脾胃同病的情况最为常见。脾主运化，忧思过度则脾气素虚，常见纳差、纳呆、食后腹胀满症状。脾虚则运化无力，水谷食糜不能正化，浊气上冲贲门，出现嗳气、反酸、口苦、口中异味，湿浊上蒸于舌，导致舌苔厚腻，晨起口吐涎液。正如《景岳全书·吞酸》中所言：“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃”，因此肝郁脾虚、胃失和降是该病的关键病机。脾胃同病提示临床治疗既要重视和胃降逆，又要健脾益气，而后者往往易被忽略。诚如《临证指南医案》中所言：“脾宜升则健，胃宜降则和。”胃食管反流病的症状多以嗳气、反酸、呃逆等胃气上逆证为主，但究其根本，多由脾虚所致。临床实践表明，该病多见于中老年人，以女性较多，且患者多有焦虑、抑郁等情志不舒表现以及脾胃气虚体质，饮食稍有不慎，病情容易复发或加重。

3 辨证要点

胃食管反流病是脾胃病门诊常见病和多发病。李培导师在长期诊疗实践中积累了丰富的临证经验，主要包括：①明确现代医学诊断。临床上常采用现代医学手段，如电子胃镜、病理活检、心电图对初诊患者或疑似病例进行检查，以防止漏诊、误诊，明确诊断、客观判断病情；②问诊时要突出疾病特点。李培导师强调要抓住该病反酸、胸痛、背痛、嗳气、呃逆、咳嗽、咽痛的特点进行问诊。重视对患者咽喉后壁充血以及舌苔的观察，重视反流引起的口苦、咽干症状的问诊；③突出中医寒热虚实证的特征分析。该病的寒热虚实情况在辨证用药方面意义重大，如心烦口苦、多食易饥、心中嘈杂、舌红苔黄腻、脉弦者，多为肝胃郁热化火，治宜清肝泄热、和胃降逆；口淡无味、神疲乏力、纳差、腹胀满、喜温饮、舌苔白腻、脉沉弱者，多为脾虚夹湿，治宜健脾化湿；嗳气、呃逆、胁肋胀痛、腹部胀满不舒、便秘者，多为肠胃气滞，治宜宽肠行气。

4 治法与方药

胃食管反流病的常见证候虽有肝胃郁热、胆热犯胃、中虚气逆、气郁痰阻、瘀血阻络之分[2]，但从临床实际情况来看 ，单纯证候较少见，多为兼证，其中以肝郁脾虚兼湿热证最为常见。该病的基本治法为疏肝行气、健脾除湿、和胃降逆，方用自拟经验方柴附温胆汤。该方是在柴胡疏肝散与黄连温胆汤的基础上化裁而成，其中柴胡疏肝散为疏肝理气之代表方剂，原方出自《医学统旨》，由柴胡、陈皮、川芎、香附、炒枳壳、芍药、炙甘草组成，具有疏肝行气、活血止痛的功效，主治肝气郁滞证，症见胁肋疼痛、胸闷喜太息、情志抑郁易怒，或嗳气、脘腹胀满、脉弦；黄连温胆汤出自《六因条辨》，由清代医家陆廷珍在温胆汤的基础上加入黄连而成，原方由川连、竹茹、枳实、半夏、橘红、甘草、生姜、茯苓组成，具有清热燥湿、理气化痰、和胃利胆的功效，主治伤暑汗出、身不大热、舌黄腻、烦闭欲呕。李培教授在此基础上化裁如下：竹叶柴胡15g、香附25g、茯苓25g、炒白术25g、川楝子15g、延胡索25g、炙甘草6g、陈皮15g、黄连6g、枳实25g、法半夏25g、竹茹15g、射干25g、苏梗15g、肉桂5g，以上为一日半处方剂量。该方主要由以下三组药材组成，第一组为疏肝理气药组，由生柴胡、香附、川楝子、延胡索、枳实组成，功效为疏肝行气、止痛除胀，方中柴胡、川楝子、枳实入气分，延胡索、香附合用入血分，气血并调；第二组为健脾除湿药，由茯苓、炒白术、法半夏、陈皮组成，功效为燥湿健脾；第三组为降逆和胃药，由黄连、竹茹、苏梗、射干组成，功效为降逆和胃、止咳祛痰。此外，方中配伍肉桂为反佐，意在制约黄连、射干之苦寒，以上三组药合用，共奏疏肝行气、健脾除湿、和胃降逆之功。常用加减如下：对于肝胃郁热明显，症见口苦心烦、吞酸嘈杂者，导师多加黄连、吴茱萸，以达辛开苦降、清肝泻火、降逆止呕之功效；咽干、咳嗽明显者加桑叶、前胡、杏仁；胸闷脘痞者加瓜蒌、薤白、枳壳；纳差、纳呆者加炒建曲、隔山撬；口干明显者加入石斛、百合；便秘腹胀满明显者加莱菔子、槟榔、决明子等；腹痛大便黏滞不爽者加白头翁、秦皮等。

5 典型病案

杜某，女，30岁，2014年9月1日初诊，以“胸骨后疼痛、反酸2月”为主诉就诊。症见：胸骨后灼热疼痛、反酸、烧心，进食后加重，伴心烦易怒、嗳气、腹胀满；纳食可，二便正常；舌淡红，苔薄白，脉沉滑。胃镜提示：食管炎症伴鳞状上皮增生，有十二指肠溃疡、产后抑郁症病史。中医诊断：食管癉，证候为肝胃郁热。治疗以疏肝解郁、清热和胃为主，方选柴附温胆汤加减，药材组成为柴胡15g、香附25g、川楝子15g、元胡25g、茯苓25g、枳实25g、竹茹15g、陈皮15g、黄连10g、栀子 15g、吴茱萸6g、乌贼骨30g、炙甘草6g。2剂，水煎服，每剂分5次服用，每日3次，每次200mL。9月4日二诊：患者诉服上药后，胸痛、反酸较前有所好转，又增纳差、失眠症状，舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。继服原方，加酸枣仁30g、合欢皮25g、炒建曲15g，黄连减为6g，2剂，水煎服。以上方为主加减，治疗6周后，患者症状完全缓解，嘱其停药观察。

按：肝为将军之官，相火内寄，木郁则化火，为吞酸胁痛，古方多以左金丸之，取佐金平木，五行生克制化之理。但肝郁化热多有脾胃失和，故肝、脾、胃同病。清肝泻火治本，和胃止痛以治标，标本兼治。黄连、川楝子、栀子合用可清泻心肝郁火，取实则泻其子；香附、元胡合用可舒肝止痛；茯苓、竹茹、枳实、陈皮合用可和胃理气降逆；乌贼骨、甘草合用可敛酸止痛，该方共有左金丸与黄连温胆汤的组方特点。

6 结语

胃食管反流病是消化科门诊常见病和多发病，随着社会节奏的加快和人口老龄化因素等影响，该病发病率呈现上升趋势。以抑制胃酸分泌、促进胃肠动力为主的西医对症治疗虽短期疗效较好，但停药后易复发，不良反应较多，以辨证论治和整体观为特色的中医治疗体现出一定优势。中医历来强调“三因制宜”。绵阳地区地处我国四川盆地，日照不足，空气湿度大，加上本地居民喜食辛辣肥腻饮食，脾胃湿热证候比较常见。从湿热论治内伤杂病，特别是脾胃病，是川派医家的特色之一[3-4]。导师认为该病的治疗除和胃降逆外，还需根据脾胃湿热的特点，或健脾除湿，或清热利湿，或温中除湿，以达标本兼治之目的。此外，还应告知患者起居与心理调摄的重要性，指导患者睡眠时抬高床头15～20cm，禁烟酒、少食多餐,忌食辛辣刺激、过甜、过酸、过冷等食物，保持心情舒畅，如此可使治疗事半功倍。

[1] 李黎. 胃食管反流病中医古代文献溯源[J].环球中医药,2011,4(1):11.

[2] 中华中医药学会脾胃病分会.胃食管反流病中医诊疗共识意见[J].中医杂志,2010,51(9):844.

[3] 屈杰,魏丽妮,谭万初,等.谭万初教授从体质理论治疗湿热证机理探析[J].四川中医,2013,31(2):3.

[4] 屈杰,谭万初,徐春霞,等.从湿热夹瘀论治溃疡性结肠炎急性发作期[J].四川中医,2014,32(5):32.

(责任编辑：尹晨茹)

2015-03-12

四川省中医药管理局资助项目(2014D001)

屈杰(1985-)，男，成都中医药大学博士研究生，研究方向为中医脾胃病理论与临床。

孔文霞(1967-)，女，四川省绵阳市中医医院副主任医师，成都中医药大学硕士生导师，研究方向为脾胃病治疗。

R249;R256.3

A

1673-2197(2015)14-0045-02

10.11954/ytctyy.201514020