28例改良Heller+Dor术治疗贲门失弛缓症的观察与护理

陈 霞 苏 静 吴会平

（天津市胸科医院，天津 300222）

贲门失弛缓症是一种少见的原发性食管运动功能紊乱性疾病，至今为止，病因尚不明确，发病率约为0.5/10万～1/10万，其特征表现为吞咽过程中食管下括约肌的不完全松弛、食管体部蠕动消失[1]。主要治疗方法是口服药物治疗、球囊扩张或手术切开食管及贲门肌层，消除食管下段食物排出障碍，从而改善症状。2009年至2013年，我科采用改良Heller+Dor术手术治愈病患28例，通过精心护理取得满意治疗效果，现总结如下。

1 临床资料

2009年4月至2013年2月我院胸外科收治28例贲门失弛缓症患者，男11例，女17例，年龄26～74岁，病程为3个月～25年年。其中1例患者在术前2个月行食管内球囊扩张术，治疗1个月后症状复发，入院前表现为较严重的吞咽困难。6例患者长期服用钙离子拮抗剂硝苯地平或硝酸酯类药物治疗效果不佳。全部患者均出现吞咽困难表现，有食物返流症状者10例，胸骨后疼痛者8例，体质量减轻者11例，平均减轻（6.32±3.01）kg。部分患者伴有呼吸系统症状，包括吸入性肺炎3例，夜间咳嗽6例。所有患者经术前钡餐造影排除溃疡及良恶性肿瘤等其它病变。24小时食管内pH监测未出现病理性胃食管反流。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 贲门失弛缓症患者由于病情迁延，存在吞咽困难、食道内容物返流、体重减轻、胸骨后疼痛甚至伴随肺感染等症状，心理也会发生不同程度的变化，如烦躁、焦虑、恐惧等不良情绪，容易与医护人员之间发生沟通不良，产生抵触情绪，不配合治疗和护理。因此，医护人员根据患者的不同情况，有针对性的采取心理沟通方式，向患者讲解疾病的相关知识，治疗方法，帮助患者建立康复的信心。本组中1例患者在术前2个月行食管内球囊扩张术，治疗1个月后症状复发，入院前表现为较严重的吞咽困难，患者一度出现急躁情绪，拒绝配合治疗，护士主动与患者接近，及时与家属沟通取得配合，利用图片向患者讲解球囊扩张术失败的原因，同时讲解手术治疗的优势，并介绍手术成功的病例，使患者在术前逐步消除顾虑，以积极的心态接受手术。

2.1.2 营养支持 由于吞咽困难，患者术前存在营养缺乏，表现为体质量减轻。根据医嘱及早建立静脉营养通路，给予静脉营养治疗，补充每日摄入量的不足。本组28例患者除6例吞咽困难症状轻微患者遵医嘱，于术前给予半流质饮食外，其余22例均于患者入院后即采取禁食，并留置颈内静脉导管，给予静脉营养治疗。进半流质者，给予高热量、高维生素饮食。长期限制饮食会对患者造成较大的心理压力，护士主动向患者讲解饮食限制在病程治疗过程中的重要性，并对禁食患者加强心理活动的观察，多与患者交谈，积极疏导不良情绪。本组中12例患者存在夜间食道内容物返流，返流物为宿食并伴有腐臭气味，提示食道内容物储留时间较长食道扩张明显[2]。夜班护士观察并记录返流物性状及时反应给主管医生，给予禁食及静脉营养治疗。

2.1.3 术前检查及准备 术前进行心肺功能检查、食道钡餐造影、食道镜检查等。食道镜检查前及手术前2～3天遵医嘱禁食、留置鼻胃管进行食道冲洗。置胃管深度为40～45 cm，置管时动作轻柔，勿过贲门。本组中2例患者在置胃管至35 cm时遇到阻力，通过术前影像资料分析，可能为食道狭窄部，将胃管留置于此深度，同时通知主管医生。每日经留置胃管给予生理盐水200 mL+庆大霉素16万单位进行食道内冲洗，每日2次。观察记录冲洗后引流液性状，至引流液清亮、少食物残渣即可。食道钡餐检查前嘱患者前一日夜间12点后禁食水。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 平卧6 h，麻醉清醒后取半卧位，床头抬高呈30°角。保持床单位整洁干燥，注意皮肤保护，口腔护理每日2次，选择患者喜爱口味的漱口液漱口。漱口时嘱咐患者勿将漱口水咽下，防止食道瘘的发生。

2.2.2 严密监测生命体征 麻醉清醒后患者入监护室，心电监护24～48 h，监测体温每日4次，持续鼻导管氧气吸入。观察胃液、腹腔引流液颜色、气味及量，引流液往往反映出食管吻合口情况。本组1例患者术后4天拔出胃管，进半流质后，体温升高达（38.5±0.4）℃，同时出现腹腔引流液混浊，行口服美兰试验阳性，提示食道瘘发生。遵医嘱给予禁食、抗炎、静脉营养支持治疗，保持腹腔引流通畅。10日后，腹腔引流液逐渐由浑浊转为清亮淡黄色，再度美兰试验阴性。提示瘘口愈合，给予患者试饮水1天，转日进半流质。

2.2.3 留置管路的护理

2.2.3.1 留置胃管接胃肠减压器的护理 留置胃管接负压引流器减压是手术后降低食管吻合口张力保证吻合口顺利愈合的保障，胃管一旦脱出，导致不能减压会造成食管内积液、积气，胃液不能及时排出，增加吻合口张力、影响吻合口愈合、增加吻合口瘘的发生几率[3]。因此，术后必须保证负压引流持续有效，同时防止非计划性拔管的发生。护士每班评估患者意外脱管的风险，采取必要的保护措施，包括测量导管外露长度，做好交接班记录，胃管在鼻翼处用肌肤融合性较强的粘膏，以蝶形方式固定。本组28例患者均采用蝶形粘膏在鼻尖处固定胃管，再用寸带在胃管近鼻孔处系结，经左耳廓上方，绕过枕部后方在右耳廓上方系一活结后再次固定胃管。麻醉未完全清醒时适当肢体约束。约束前护士充分告知患者及家属约束肢体的意义，取得理解与配合并签知情同意书。本组未发生计划外拔管。胃肠减压器保持持续负压，每24小时更换负压引流器。随时观察记录引流胃液颜色，初始为暗红色或咖啡色，1～2天后逐步转成暗绿色或黄绿色，性状开始较为浓稠，逐步变得清亮。

2.2.3.2 空肠造瘘管的护理 本组中6例患者于术中留置空肠造瘘管，术后行肠内营养治疗。术后24小时早期启动肠道营养吸收消化功能，达到促进患者营养吸收、早期康复的目的。但空肠造瘘的建立同时使患者肠道系统向外界开放，亦增加了患者患肠道功能紊乱和增加了感染的风险。因此，行肠内营养治疗操作时，严格执行无菌技术操作，遵医嘱使用肠内营养泵、通过加温器严格控制肠内营养输注液的泵入速度、温度和浓度，注意观察患者腹部症状体征。输注肠内营养液时，每间隔1小时询问患者有无腹痛、腹胀等症状。6例患者中发生腹涨3例，腹泻2例，腹胀患者遵医嘱给予吗丁啉10 mg,每日3次研碎后经造瘘管注入，腹泻患者使用思密达1袋，每日3次，溶解稀释后经造瘘管注入。注药前后用温开水冲洗管腔。每日观察记录大便次数、颜色及性状，保持大便通畅同时注意观察腹泻的发生并及时与主管医生沟通。观察造瘘管周围伤口敷料，随时评价造瘘管周围皮肤状况，有浸湿及时更换，有脓性分泌物通知医生及时处理。每日测量造瘘管外露长度并建立交接记录，使用造瘘管输注肠内营养液前后均需用温开水脉冲式通洗管腔内部，使用中每隔2小时冲管，冲管液38～42℃。使用后将造瘘管外露部分密封于无菌敷料中，妥善固定，防止脱管。

2.2.3.3 深静脉置管的护理 深静脉置管是患者接受静脉给药治疗的通路也是静脉补充营养的通路。静脉营养液中使用的脂肪乳、氨基酸等药物需要使用深静脉输注。本组患者中22例由于术前存在吞咽困难、体质量减轻及夜间胃内容物返流等症状遵医嘱于术前颈内静脉置管，给予静脉营养治疗及药物治疗。由于手术后暂时不能经口进食，其余6例患者于术中留置颈内静脉置管，术后进行静脉营养治疗及药物治疗。护士每日对留置深静脉置管的必要性进行评估，患者能够经口进食，医生停止静脉营养治疗时拔出深静脉置管，本组患者留置深静脉导管时间7～12天。在留置深静脉导管期间，护士每日记录导管外露长度，评估穿刺点皮肤情况，妥善固定透明贴膜，按需或每周换药1次。每日输液前20 mL空针回抽导管，证实导管通畅，输液完毕后用20 mL盐水脉冲式封管。

2.2.3.4 留置导尿管的护理 每日2次碘伏棉球擦拭导尿口，记录尿液颜色、性质和量。本组2例术前患有前列腺肥大的男性患者留置导尿管7天后拔出外，其余患者均于术后第2天拔出尿管后自行排尿，未发生导尿管相关性感染。

2.2.4 疼痛的管理 本组6例患者于术前发生胸骨后疼痛，但均不严重，使用VAS评分法，分值均≤4分，患者在护士指导下使用自控镇痛泵控制伤口疼痛48～72 h，有效控制手术后伤口疼痛。

2.2.5 饮食指导 排除吻合口并发症基础上于手术后第4天拔除胃管，当日可进流质饮食，24小时后进半流质。食物采取温热，少量多餐，每日分6～8次进餐，包括维生素、蛋白质、碳水化合物等营养素，并且易于消化吸收的食物。出院前行食道钡餐造影评价手术效果。本组患者至出院时均可进半流质或普通饮食。

2.2.6 预防术后并发症 术后48小时评估患者，无心肺功能不良情况下鼓励患者下床活动，减少下肢深静脉血栓的发生，促进肠道功能的恢复。下床活动前先妥善固定各种管路，防止活动时意外脱出。患者行动时动作要缓慢，并依次采取床上活动、床旁活动、病室内活动逐渐过渡到病区内活动。护士在一旁协助，保证患者安全，防止意外发生。

2.3 居家随访 贲门失弛缓症属于病因不明的食管良性病变，本组患者又采取了改良术式，患者手术后存在复发吞咽困难、食道反酸的可能[4]。为患者提供居家随访不仅可以了解手术远期效果还可以为患者提供医护相关指导，提高出院患者满意度。我科采用自行设计的居家期间随访表，由从事胸外科护理工作15年以上具有中级以上护师资格的护士，通过电话询问、来院约谈等方式进行了3个月～3年的随访。经随访发现，28例患者术后均未再出现食物返流、胸骨后疼痛；其中3例出现轻微吞咽困难，经我院门诊复查无需再次手术。另外5例患者诉有不同程度的反酸，其中1例在术后3年出现较为严重的胃灼热症状，遵医嘱指导患者服用奥美拉唑等抑酸药物，其余病例均未出现反酸症状。术前体质量减轻11例患者均出现不同程度的体质量增加。

3 小结

改良Heller+Dor术属于新开展术式，护理技术的跟进是手术成功的必要保证。通过对28例改良Heller+Dor术的护理体会到，护士在术前针对患者情况采取积极心理疏导，详细解释新术式与旧术式的不同及远期治疗反酸、食物返流效果的优势。术后密切观察病情，加强对各种管路的护理,鼓励患者术后早期下床活动，防止术后并发症，出院后加强随访，有效提供居家期间的健康宣教知识，保证了手术的成功。

〔1〕 张志庸.协和胸外科学[M].第2版.北京：科学出版社，2010：247-249.

〔2〕 耿连侠,李新,赵红丽.贲门失弛缓症患者腹腔镜下行改良Heller手术加胃底折叠术的护理体会[J].护士进修杂志,2012,27(22):2102-2103.

〔3〕 詹彩珍.食管贲门失弛缓症的围手术期护理体会 [J].现代医药卫生，2011，27（17）：2680-2681.

〔4〕 和华，楚敏，苏晓通，等.腹腔镜改良Heller术联合Dor术式治疗贲门失弛缓症[J].河南科技大学学报(医学版),2013,31(2):99-100.