1型糖尿病患者的血糖监测

李伟 肖新华

中国医学科学院北京协和医院内分泌科

1型糖尿病患者的血糖监测

李伟 肖新华

中国医学科学院北京协和医院内分泌科

Blood Glucose Monitoring in Type 1 Diabetes

随着全球糖尿病发病率的高速递增，糖尿病管理逐渐成为了一个热点问题。一直以来，血糖监测都是糖尿病管理中多项干预措施的最重要组成部分。目前临床使用的血糖监测方法主要包括，SMBG（self m onitor b lood g lucose自我血糖监测），CGM（continuous g lucose m onitor持续血糖监测）和HbA1c (糖化血红蛋白)监测等等。对于1型糖尿病患者来说，由于其本身的发病机制不同于2型糖尿病，患者的血糖波动更大，无症状低血糖和高血糖，乃至急性并发症的发生率更高。因此，血糖监测对于1型糖尿病患者的管理意义更为重大。本文将结合ADA 2014年的最新1型糖尿病管理立场声明对1型糖尿病患者常用的血糖监测方式进行解读。

一、 SMBG

DCCT 研究表明，SMBG可以帮助糖尿病患者达到血糖的良好控制，从而显著延缓并发症的发生发展。目前，SMBG也是临床应用最广泛和最有效的血糖监测手段。SMBG 有利于患者对治疗反应进行快速的自我评价，而且对于预防低血糖、调整药物治疗方案（特别是调整餐前胰岛素剂量）、合理规划饮食结构和运动有着重要的指导意义。

结合ADA2014年最新发布的1型糖尿病管理立场声明，我们建议1型糖尿病患者在进餐前后、加餐前后、运动前后、睡前、即将开始比较重要的工作前（例如驾驶）、生病或应激状态发生时、怀疑有低血糖时和低血糖处理后，都应进行SMBG。这些监测有助于全面了解患者的血糖谱，评估计算餐前胰岛素用量和碳水化合物比值，和保障患者的安全。当然，医生应根据患者的血糖控制目标、以往血糖控制情况、年龄、并发症和合并症情况、饮食及运动规律等指导患者制定个体化的监测频率和监测时间点。研究显示，相对于每天0～5次的血糖监测而言，增加SMBG频率与更低的HbA1c水平明显相关，并能显著减少DKA和低血糖的发生。大体上，我们推荐1型糖尿病患者大约每天需要进行6～10次血糖监测，对于患病儿童等特殊群体，甚至每天需要监测10次以上的血糖。对于儿童患者，除了需要额外增加血糖监测次数外，还要保证儿童的监护人对血糖监测非常了解，儿童在学校期间也应进行血糖的自我管理。

SM BG是伴随1型糖尿病患者终身的血糖监测手段。医生应保证患者能够得到连续的指导和定期评估。要确保监测工具的准确性和患者操作技术的正确性，并坚持在每次随访时和患者共同进行回顾分析以充分利用SMBG的数据。对于具备良好自我管理能力的患者，医生可以指导患者学习如何根据SMBG数据来自我调整饮食、运动和胰岛素治疗方案。

二、CGM

动态持续血糖监测（CGM）是近年来广泛应用的血糖监测技术。CGM传感器可以对组织间液葡萄糖浓度（和血浆葡萄糖浓度具有良好的相关性）进行实时监测。目前临床上使用的大多数CGM设备大约每5分钟记录一次血糖数值，从而可以更精确的反映血糖变化曲线，特别是在夜间的血糖监测方面的价值明显优于SMBG。CGM技术与胰岛素泵的联合应用，例如配备有低血糖暂停功能的胰岛素泵，能够明显降低有夜间低血糖发作史的患者夜间低血糖的发生率。当然，在进行CGM期间，患者仍需要进行SMBG，因为传统的CGM数据显示有滞后性，需要在监测结束后才可以下载分析数据。而且即使是新型的实时显示CGM，其传感器所记录的血糖值也需要和SMBG进行校正。

荟萃分析显示，同SMBG相比，CGM可以进一步降低Hb A1c 0.26%至0.5%，且不增加低血糖发生率，CGM的频繁使用是Hb A1c下降的最大预测指标。但是CGM在儿童1型糖尿病患者中的优势不如成人显著。

ADA的立场声明指出，CGM是降低成人HbA1c水平的有效手段，且不增加低血糖发生率，同时可以减少儿童患者的血糖变异。所有年龄段患者的血糖改善都和使用CGM的频率相关。

三、HbA1c

糖化血红蛋白（Hb A1c）一直是最为重要的血糖监测指标。所有患者从诊断糖尿病开始，都应定期检测HbA1c。由于血红蛋白的寿命是120天，HbA1c可以有效地反映2～3个月的平均血糖水平。Hb A1c是评估血糖控制情况和预测糖尿病慢性并发症发生发展的重要指标。研究表明，Hb A1c降低至7%以下或接近7%可以减少糖尿病微血管并发症的发生，在糖尿病的诊断确立后即快速达到这个目标可以减少远期大血管并发症的发生。因此，对于大多数非怀孕期的1型糖尿病患者来说，HbA1c的合理控制目标是7%。然而HbA1c的控制目标也需要个体化。对于那些病程短、预期寿命长、对低血糖反应敏感和没有显著心血管病变的患者，在没有显著低血糖和其他不良事件的前提下，医生也可以将HbA1c的控制目标设定得更严格，例如6.5%。相反，对于有严重低血糖发作史、对低血糖感知度低、预期寿命有限、有晚期微血管和大血管并发症、和有广泛合并症的患者，我们建议将Hb A1c的控制目标放宽至8.5%。对于大多数儿童1型糖尿病患者而言，7.5%是更为合理的HbA1c控制目标。

尽管Hb A1c在糖尿病血糖监测中的地位已经得到广泛的认可，它的临床应用仍然存在一定的局限性。首先，不同种族的HbA1c之间是否存在差异仍有争论。其次，贫血、溶血、血红蛋白病和红细胞形态异常等情况都会影响HbA1c的水平，难以准确反映血糖水平。另外，DCCT研究中的HbA1c 标准测量方法也尚未全面普及。

ADA指南推荐1型糖尿病患者每三个月监测一次Hb A1c，以便了解患者血糖控制状态。Hb A1c的监测频率也要结合患者的临床情况，治疗方案和医生的判断。必要时，如血糖不稳定者、孕期1型糖尿病患者等，HbA1c的监测应更加频繁。

在Hb A1c检测受到干扰的情况下，可以采用果糖胺（糖化血清蛋白）来评估长期血糖控制情况，它可以反映2周以来的血糖水平。

综上所述，在1型糖尿病患者的长期随访管理中，往往需要联合使用多种血糖监测方法。医生应根据患者的特点，并考虑各种监测方法的优点及局限性，来制定个体化的血糖监测方案。而目前国内在1型糖尿病的管理中，无论是医务人员还是患者本人及家属，对血糖监测的重视程度及监测频率还做得很不够，距离指南的要求还有很大的距离。因此在平时的临床工作中，我们应加强对于血糖监测知识的宣教，真正做到指南的要求深入人心，来指导我们的诊疗活动。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.009