脑卒中后抑郁的研究进展

王海宁(综述)，李国忠(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科，哈尔滨 150001)



脑卒中后抑郁的研究进展

王海宁△(综述)，李国忠※(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科，哈尔滨 150001)

摘要：脑卒中后抑郁(PSD)是脑卒中后常见的神经精神并发症。其发病机制尚未完全明确，涉及脑卒中后的神经生物学改变和心理应激障碍，而且相关因素复杂，研究表明PSD与高血清胆红素、血清糖化血红蛋白水平低及痴呆评定量表评分减低、血糖水平升高、维生素B12缺乏、低水平的高密度脂蛋白相关，患者的临床表现及诊断缺乏特异性，在治疗方面，以药物治疗为主，辅以心理治疗等其他治疗方法。目前对于PSD的相关问题尚需进一步研究。

关键词：脑卒中后抑郁；脑卒中；脑血管病；抑郁

脑卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是指脑卒中后以情绪低落、兴趣减退、思维迟缓等为主要表现的情感障碍。1977年Folstein等[1]首次提出脑卒中可引起抑郁，自此以后PSD逐渐成为研究的热点。PSD患者的神经功能损伤恢复速度减慢、生存质量及生活满意度下降，并且脑血管病的病死率及脑卒中再发风险增大[2]。早期准确诊断和治疗PSD是非常重要的，应引起临床医师的重视。现对PSD的发病率、发病机制、相关因素、临床表现及诊断和治疗方面的研究进展综述如下。

1PSD的发病率

关于PSD发病率的研究报道结果差异很大，为18%～79%，但多在40%～50%[3]。出现这个现象的可能原因为研究方法、随访人群、诊断标准、评估工具及评估时间不同。一般认为PSD易发阶段为脑卒中后最初2年，尤其是在脑卒中后3～6个月[4]。脑卒中急性期患者日常生活能力缺损，心理应激，生活质量下降使PSD发病率较高，随着治疗的有效进展及心理调整，发病率逐渐下降。虽然各项研究的PSD的发病率有差别，但是在脑卒中各阶段的发病率均较高。

2PSD的发病机制

PSD的发病机制目前尚未完全清楚，主要存在两种学说：原发性内源性学说和反应性机制学说。

原发性内源性学说认为，PSD的发生与脑卒中后的神经生物学改变有关。脑卒中导致情感调节神经通路关键部位病变，从而引起单胺类神经递质功能异常。当脑卒中累及额叶、基底核、杏仁核海马复合体、丘脑以及它们之间的纤维联系时，可造成去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元破坏，使去甲肾上腺素和5-羟色胺水平下降，致使抑郁的发生。另外脑卒中后炎性因子(包括白细胞介素1β、白细胞介素18、肿瘤坏死因子α)增加，炎症损伤引起的生理功能障碍可能导致抑郁，但是需要更进一步的研究[5]；最近PSD免疫炎症机制相关研究提示脑卒中后免疫失衡很可能在其病理生理过程中起作用，而白细胞介素6和肿瘤坏死因子α为关键的炎性因子[6]。

反应性机制学说认为脑卒中后的心理应激障碍是PSD的主要原因。脑卒中发生后患者出现不同程度的躯体功能障碍、语言障碍等，由此造成其自理能力下降、工作及生活能力丧失、家庭角色缺失及社会活动减少等综合作用导致脑卒中后的生理及心理平衡失调而导致反应性抑郁状态。

PSD发病并非单一机制所能解释，原发性内源性学说和反应性机制学说不可孤立看待，Whyte和Mulsant[4]认为PSD是一种生物心理社会多因素作用模式的疾病。

3PSD的相关因素

PSD的相关因素研究一直受到学者们的关注，研究结果不断更新进展，包括以下内容，①神经功能缺损程度：研究普遍认为神经功能的缺损程度与脑卒中后抑郁的发生相关，即神经功能缺损程度越重，日常生活能力越低，脑卒中后抑郁发生率越高且程度越重，随着神经功能的恢复，抑郁好转。②脑卒中病灶部位：对PSD与脑卒中病灶的关系研究迄今尚无统一观点。Robinson[7]提出左侧大脑半球的损害与抑郁密切相关；Carson等[8]对相关研究系统评价后发现PSD的发生与脑卒中病灶无关；Bhogal等[9]对多项研究总结发现，由于研究人群和诊断标准差异很大不能得出可靠结论，如果按照PSD的时间进行分组，得出以下结论：发病28 d内PSD与左侧半球病变关系密切，但是发病6个月后，PSD与右侧半球病变明显相关，提示脑卒中后不同时期发生的抑郁可能存在不同的机制。③性别和年龄：女性较男性易发生PSD，其原因为女性患者更易受心理社会应激因素的影响而发生生理、心理平衡失调所致；研究表明，PSD患者的年龄较脑卒中后非抑郁患者的年龄大，老年期缺乏社会支持及功能和认知的缺损增加了PSD的风险[10]；但也有研究认为PSD的发生与年龄、性别无关[11]。④社会支持：社会支持的缺乏将影响PSD的发病及预后[12]，家庭成员和睦、护理满意度高、社会支持力度大的脑卒中患者发生抑郁的机会小，因为这些直接影响到患者的情绪和治疗信心。⑤性格：性情急躁、有时间紧迫感、易出现冲动行为的A型行为者PSD的发生率高于非A型行为者，A型行为易患PSD的行为模式。⑥血同型半胱氨酸水平：研究表明，高同型半胱氨酸血症与PSD的发生有明显相关性[13]。⑦其他：脑卒中类型、病程、认知功能、既往脑血管病史、血压水平、近期负性生活事件、文化水平、经济状况等均为PSD的相关因素。

最近研究表明，高血清胆红素与PSD发生有关，血清胆红素水平≥14.1 μmmol/L为PSD重要的独立危险因素[14]。血清糖化血红蛋白水平低及痴呆评定量表评分减低的脑卒中患者更易患PSD[15]。有研究报道血糖水平升高易发生PSD，其临界值大约为7 mmol/L[16]；顶叶脑卒中后抑郁的发生与维生素B12缺乏有关[17]。老年患者PSD的发生与低水平的高密度脂蛋白有关[18]。由此可见，PSD的相关因素是极其复杂的，尚需进一步的深入研究和探讨，识别PSD的相关因素可以进一步制订有效的诊断工具及早期采取有效的抗抑郁治疗措施。

4PSD的临床表现及诊断

PSD患者表现为情绪异常、躯体不适、睡眠障碍、有罪感等。PSD根据临床表现分为轻、中、重三型。研究表明PSD主要为轻中度抑郁，症状常为抑郁心境、兴趣缺乏[19]。目前国内外有一些关于PSD症状描述的研究，但由于各项研究使用的方法不同，研究结果之间很难比较与分析。目前尚无统一的PSD特异性诊断标准。由于PSD属于继发性抑郁，所以诊断必需具备脑卒中这个前提条件，同时符合抑郁症的诊断标准。国外研究常用WHO制订的“国际疾病伤情及死因分类标准第十版”和美国精神病学会的“精神障碍诊断和统计手册第四版”，而国内研究则常以“中国精神障碍分类与诊断标准第3版”为定性标准。在临床研究中应用心理学量表筛查和评定抑郁状态并作为定量研究标准，常用量表有汉密尔顿抑郁量表(17项/24项)、Zung抑郁自评量表、流行病学调查用抑郁自评量表、贝克抑郁自评量表、患者健康问卷抑郁量表、蒙哥马利抑郁评定量表、综合医院焦虑抑郁量表—抑郁量表等。

最近一篇包括24项研究的2907例研究对象在内的荟萃分析结果显示，用于PSD患者的最佳筛查量表有流行病学调查用抑郁自评量表(灵敏度为0.75，特异度为0.88)、汉密尔顿抑郁量表(灵敏度为0.84，特异度为0.83)、患者健康问卷抑郁量表(灵敏度为0.86，特异度为0.79)，并建议对患者在量表筛查后应该有一个详细的临床评估[20]。另有研究表明，贝克抑郁自评量表、综合医院焦虑抑郁量表—抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表、蒙哥马利抑郁评定量表这四项量表筛查PSD的能力无显著差别，但是推荐使用包含躯体症状评估项目少的量表筛查PSD，尤其在脑卒中后急性阶段[21]。总之，对于PSD的诊断尚需制订特异性及敏感性更高的评估体系及更适合的统一诊断标准。

5PSD的治疗

对PSD患者进行早期治疗、改善和消除抑郁症状，有利于神经功能的恢复，提高患者生活质量，还可有效预防脑卒中复发。随着对PSD认识的加深及生物心理社会医疗模式的发展，治疗方法有药物治疗、心理治疗、综合康复治疗、电惊厥治疗等。治疗原则为首选药物治疗，在单一药物效果欠佳时可加用心理治疗，联合治疗无效的重度PSD患者可选用电惊厥治疗。

5.1药物治疗抗抑郁药物能有效患者缓解PSD患者抑郁症状。应用最为广泛的为5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。5-羟色胺再摄取抑制剂不仅能改善患者抑郁症状，还有助于神经功能的恢复，不良反应少且轻，逐渐成为PSD的主要药物。临床中抗抑郁药物主要作用为调节神经递质代谢。研究表明，抗抑郁药物可能还通过影响神经细胞营养机制促进脑卒中后运动和认知功能的恢复[22]，并且可促进非抑郁脑卒中后患者神经功能的恢复[23]。PSD患者药物治疗方面需要进一步研究抗抑郁药物改善躯体症状及促进认知功能恢复的原因。

5.2其他治疗心理治疗可明显促进PSD患者神经功能恢复、提高生活能力，对PSD的治疗有积极的作用，尤其用于一些对抗抑郁药物不能耐受的患者；心理治疗帮助PSD患者对所患疾病有正确的认识、鼓舞战胜疾病的信心、消除不良情绪、重新建立合理积极的情绪。早期对脑卒中患者进行综合康复治疗非常重要，3个月内的肢体康复疗效最显著；综合康复训练降低脑卒中患者神经功能缺损程度，同时也减少PSD的发生。电惊厥疗法对严重自杀行为和拒食的亚木僵患者为首选，有报道应用电惊厥疗法安全有效治疗PSD患者病例[24]，但其机制及具体可行性有待进一步深入研究。最近研究提出ecosystem focused therapy(EFT)治疗方法，并指出其在减少抑郁症状体征方面较PSD的心理疗法更有效，并在改善PSD由于躯体功能障碍引起的抑郁状态有较高的缓解率[25]。维生素B族对PSD的治疗及减少其发病率有一定效果，而且治疗血管疾病和危险因素能降低迟发抑郁的风险[22]。更多治疗及预防PSD的方法需进一步的临床研究。

6小结

PSD为脑卒中最常见的精神并发症，其发病率高，发病机制及相关因素高度复杂，临床症状广泛，早期诊断及治疗较复杂并且对脑卒中后的恢复具有消极作用。目前对于PSD相关问题的研究都不够系统，因此从不同研究水平进一步探索PSD的发病机制及相关影响因素、提高PSD的早期识别与诊断、制订PSD的治疗策略及预防措施等是必要的。

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The Research Development in the Post-stroke DepressionWANGHai-ning,LIGuo-zhong. (DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Post-stroke depression(PSD) is a common neuropsychiatric complication after stroke.The pathogenesis is not fully clear yet,which involves the neuronal biological factors and psychological stress disorders after stroke,and the related factors are complex.Recent studies have shown that PSD is associated with high serum total bilirubin,low serum levels of glycosylated hemoglobin and lower MDRS I/P scores,high serum levels of glucose,vitamin B12deficiency and low levels of HLD.The clinical manifestations and diagnosis are lack of specificity.As for the treatment, drug treatment is the major method,supplemented by other treatments such as psychotherapy.Further study is still needed for the PSD related problems.

Key words：Post-stoke depression; Stroke; Cerebrovascular diseases; Depression

收稿日期：2014-07-21修回日期：2014-10-31编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.031

中图分类号：R741； R749

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)11-2005-03