丙酸氟替卡松联合麻黄素治疗中重度持续性变应性鼻炎疗效观察

2015-02-09张林

现代中西医结合杂志 2015年33期

关键词：卡松丙酸变应性

张林

(江苏省海门市人民医院，江苏海门 226100)

丙酸氟替卡松联合麻黄素治疗中重度持续性变应性鼻炎疗效观察

张林

(江苏省海门市人民医院，江苏海门 226100)

目的观察丙酸氟替卡松联合麻黄素治疗中重度持续性变应性鼻炎(AR)的疗效。方法将88例中重度持续性变应性鼻炎患者随机分成对照组和联合组，对照组单独使用丙酸氟替卡松鼻腔喷雾剂，联合组联合使用丙酸氟替卡松鼻腔喷雾剂和1%麻黄素滴鼻液。观察2组治疗前和治疗后第3天、第7天症状体征变化情况及临床疗效。结果治疗后第3天，2组各评分、显效率和有效率比较差异有统计学意义(P均<0.05)；治疗后第7天，2组鼻塞、体征评分及总分比较差异有统计学意义(P均<0.05)，而擤鼻、鼻痒及喷嚏评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，2组显效率和有效率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。2组均未见严重的不良反应。结论丙酸氟替卡松联合麻黄素在中重度持续性变应性鼻炎治疗的早期可产生较好的疗效。

变应性鼻炎；丙酸氟替卡松；麻黄素

变应性鼻炎(AR)是一种相当常见的耳鼻喉科疾病，在临床中有较多可以选择的有效药物，比如抗组胺药、局部鼻用皮质类固醇、白三烯调节剂、抗胆碱药以及免疫治疗药物，患者大都能在一定时间内缓解鼻痒、打喷嚏、流清涕及鼻塞等症状[1]。在临床中，由于考虑口服药物的全身不良反应和药物使用的方便性，大部分患者会选择单一使用局部的鼻用皮质类固醇，中重度持续性变应性鼻炎患者在治疗的早期疗效较差。对于这些患者，笔者使用丙酸氟替卡松联合鼻腔减充血剂(浓度为1%麻黄素)治疗，并进行了临床疗效的观察，旨在使变应性鼻炎的治疗方案更快速有效、更具个体化。

1 临床资料

1.1一般资料根据中华医学会耳鼻喉科分会制定的2009年武夷山变应性鼻炎诊断和治疗指南[2]，选取2012年1月—2013年6月在我院门诊诊断为中重度持续性变应性鼻炎患者88例，均排除同时合并鼻息肉、严重的鼻中隔偏曲、支气管哮喘、急性鼻炎及鼻窦炎，入组前一周停用抗组胺药、白三烯调节剂、抗胆碱药以及其他鼻用糖皮质激素及减充血剂。由于长期使用麻黄素可导致药物性鼻炎，根据武夷山的治疗指南，建议麻黄素用药时间不超过1周，因此研究仅限于治疗的前7 d。随机分成2组：对照组44例，男24例，女20例，年龄(36±6)岁；联合组44例，男21例，女23例，年龄(39±5)岁。2组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法对照组给予丙酸氟替卡松鼻腔喷雾剂，每鼻孔2揿，每日1次。联合组给药方法：先平卧，头后伸位，使用1%麻黄素，每鼻2滴，5 min后坐起，再使用丙酸氟替卡松鼻腔喷雾剂，每鼻孔2揿；均每日1次。

1.3观察指标症状和体征计分标准见表1，记录每个患者在治疗前和治疗后第3天、治疗后第7天的评分，并根据公式计算改善的百分比：(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。改善百分比≥51%为显效，21%～50%为有效，<21%为无效。

表1 症状和体征计分标准

2 结果

2.1症状体征及总分评分 2组治疗前总分、喷嚏、擤鼻、鼻塞、鼻痒及体征评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后第3天及第7天，2组各评分均较治疗前明显降低(P<0.05)；治疗后第7天，2组鼻塞、体征及总分评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，而擤鼻、鼻痒及喷嚏评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2临床疗效治疗后第3天，联合组显效率和有效率均高于对照组(P均<0.05)。治疗后第7天，2组显效率和有效率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

2.3不良反应 2组均未见严重的不良反应，对照组出现2例鼻出血及1例鼻腔干燥不适感，不良反应发生率为7%；联合组出现1例鼻出血和4例鼻腔干燥不适感，不良反应发生率为11%。停药后各种不良反应均消失。

表2 2组症状体征及总分评分比较，分)

注：①与对照组比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组临床疗效比较例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨论

变应性鼻炎是一种发病率较高的耳鼻喉科疾病，有证据表明，其在世界范围内的发病率在逐年增加。虽然它是一种良性的疾病，但对患者的生活质量研究提示，变应性鼻炎对患者的生活和工作状态影响很大[3]。其治疗方法目前有4种：避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗及外科治疗[2]。变应原往往不能彻底隔绝或避免，而免疫治疗和手术治疗由于其治疗过程的烦琐和疗效的不确定性得不到患者的普遍接受，药物治疗是目前最主要、最普遍的治疗方法。其中抗组胺药和鼻用皮质类固醇被视为传统上的一线用药[4]。抗组胺药起效较快，能快速控制喷嚏和流清涕等症状，但是它的缺点是对鼻塞症状控制不佳，而且口服抗组胺药均有不同的全身不良反应[5]。丙酸氟替卡松鼻腔喷雾剂属第二代鼻用皮质类固醇，是糖皮质激素受体的强效激动剂，具有强效的局部抗感染和抗过敏作用。其作用机制是抑制细胞因子IL-4、IL-5和GM-CSF等的产生，同还能减少一氧化氮合酶产生，使鼻黏膜血管内皮细胞的一氧化氮合成减少，从而减轻鼻腔黏膜的血管扩张和腺体高分泌效应[6]。因此它能有效减轻对变应原的炎症反应，从而控制症状，由于其不良反应比较少见，所以患者的接受度较高。减充血剂可有效的暂时减轻任何原因导致的鼻腔充血，改善鼻塞症状，对变应性鼻炎的其他症状无效，但其长时间应用可以导致症状控制时间的缩短和药物性鼻炎[4]。近几年，对联合使用药物治疗变应性鼻炎的研究，较多的是抗组胺药和鼻用皮质类固醇的联合使用，研究结论表明，联合用药要优于单一用药，但对于联合使用鼻用皮质类固醇与减充血剂的研究较少[7-8]。

本研究结果显示，治疗后第3天联合组鼻塞症状改善尤其显著；而在治疗后第7天，联合用药对鼻塞和体征的改善要优于单一用药，而在擤鼻、鼻痒及喷嚏症状上两种方法效果接近。原因可能为：①麻黄素是一种减充血剂，它对通过刺激肾上腺素能受体发挥作用，能较快地缓解鼻充血引起的鼻塞症状，所以中重度持续性变应性鼻炎患者对鼻塞症状的改善有较明显的感觉。由于麻黄素的起效时间在1～3 min，维持时间在3 h以内，有些患者在复诊前3 h内使用药物，因此在治疗后的第3天，鼻塞症状的改善尤其显著。②丙酸氟替卡松鼻喷雾剂是一种喷雾型用药，它使用时需离开组织一定的距离，并且需要足够的空间，才能使药物发散开和充分吸收。周雪华等[9]利用荧光素钠喷入鼻腔观察不同鼻腔结构和空间荧光素钠在鼻腔分布情况，发现鼻腔结构和空间异常可导致荧光素钠的分布不均，下鼻甲肿大、与鼻中隔距离<1 mm者，在鼻腔后端无染色剂分布。因此，对于中重度变应性鼻炎患者而言，丙酸氟替卡松仅作用在鼻前庭、鼻丘及下鼻甲、鼻中隔、鼻腔底的前部1/3范围内。他们还发现使用减充血剂后分布范围扩大，可接近正常范围。米姣平等[10]的研究亦证明这一点，他们认为鼻内药物的分布受多种因素的影响，使用鼻用激素的理想状况是药物能够直接到达炎症最剧烈、最完全的部位。而变应性鼻炎的炎症范围涉及整个鼻腔黏膜，因此中重度患者如单一使用丙酸氟替卡松，药液不能及时完全的分布到炎症部位，大部分药液直接作用在肿大的下鼻甲前端或鼻中隔表面，然后进入鼻底流入鼻咽部。而在联合使用麻黄素后，鼻腔黏膜收缩，鼻道开放，有利于丙酸氟替卡松在治疗的早期均一分布到整个鼻腔黏膜。所以在治疗后第3天，各症状体征评分及有效率均不如联合用药，而待药物在鼻腔前部产生作用、前部鼻腔黏膜炎症逐渐减退后，药物才能直接作用至鼻腔中后部黏膜，这与其“用药后7～8 h发挥效力，大多数在3 d～2周时间达到高峰”[1]的结论是吻合的。③根据相关的研究，影响药物在鼻腔吸收的主要因素有：药物沉积的部位和鼻黏膜纤毛的清除机制。如果药物大部分沉积在鼻腔前部，其余一小部分则由鼻黏膜纤毛缓慢推送至鼻咽部，药物的滞留时间长而渗透率低。相反，如果大部分药物沉积在鼻腔后部，则直接被鼻咽部排出，其渗透性好但滞留时间较短，得不到更好的吸收和利用。鼻黏膜纤毛正常的摆动是另一个因素，它会影响药物在上皮组织的滞留时间。鼻黏膜纤毛上皮不断的清净作用使药物在鼻黏膜上的滞留时间很短，药液没有被吸收以前就被清除[11]。目前阐述较明确的药物的作用机制主要两种：第一种是通过细胞旁路的途径，其主要传输的是水溶性好药物，是一种被动传输；第二种途径是通过脂质路径的传输，主要传输脂溶性好的药物，透过细胞膜，打开上皮细胞间的紧密连接，促进药物传输，它是一种主动运输，被称为穿细胞途径[11]。丙酸氟替卡松的脂溶性较高而水溶性较低[12]，因此，丙酸氟替卡松的作用机制以第二种传输途径为主。对中重度变应性鼻炎患者而言，由于下鼻甲的肿大和鼻道的狭小，喷入鼻腔的大部分药液不能广泛分布在黏膜表面；同时由于变应性鼻炎分泌的鼻涕大多是水分和粘蛋白，亲水性低的药液较少溶解在鼻涕，而是直接进入鼻底流入鼻咽部，这样药物的生物利用度较低。相反，鼻道开放，有利于丙酸氟替卡松分布均匀，更有利于其通过脂质路径的吸收。

对于在治疗后第7天，2组对比鼻塞、体征及总分评分差异有统计学意义，而在擤鼻、鼻痒及喷嚏评分无明显差异的原因，可以解释为虽然单一用药能逐渐减轻鼻塞症状，但大多数需在3 d～2周时间达到高峰，而联合用药可以在短时间内使鼻塞症状分降至1分或0分，而体征评分是与鼻塞的严重程度相关的，两者在总分上可产生叠加效应。

2组患者均出现鼻出血和鼻腔干燥不适感的不良反应，联合组鼻腔干燥不适感发生的概率要高于对照组。丙酸氟替卡松药液作用点过于集中，可能会导致鼻腔黏膜干燥和出血[11]；而麻黄素强烈的收缩血管作用也会导致鼻腔黏膜干燥，因此联合组鼻腔干燥的发生率要多于单一用药组。

综上所述，丙酸氟替卡松联合麻黄素在中重度持续性变应性鼻炎治疗的早期可产生较好的疗效，对中重度变应性鼻炎患者可以推荐使用，但麻黄素的使用不要超过1周。

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