从伏邪理论探讨多囊卵巢综合征的治疗思路

黄 英，王媛媛，刘丽娟，吴克明

(1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

·理论探讨·

从伏邪理论探讨多囊卵巢综合征的治疗思路

黄 英1，王媛媛1，刘丽娟1，吴克明2△

(1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

本文从伏邪理论的溯源及对PCOS的病因病机的探究，认为二者密切相关。根据伏邪致病的特点来探讨PCOS的诊治及预防，不仅可以治疗已发症状，对伏而未发的症状可以起到预防作用。

伏邪；PCOS；防治

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种以稀发排卵或无排卵、多毛、肥胖和胰岛素抵抗为主要临床表现的妇科内分泌疾病，其发病率约占育龄妇女的 5% ～ 10%[1]。临床表现主要表现为月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症等[2]。本病多发病于青春期前后及生育期妇女，并持续至绝经前后，几乎伴随妇女的一生，病程迁延治疗上较困难，属妇科多发病和难治病[3]。属于中医“闭经”、“不孕”、“月经后期”的范畴。中医辨证论治多囊卵巢综合征有明显的特色和优势。

1 略论伏邪

1.1 伏邪的源流及内涵 伏邪是中医学理论中的一个重要概念，伏邪学说源于《内经》，《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必温病。”这是温病伏邪病因的最早理论根据。清·刘吉人《伏邪新书》中对“伏邪”概念作了更为详尽的说明：“感六淫而不即病过后发者，总谓之伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”清·王燕昌《王氏医存》认为：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”将外感六淫伏匿致病扩大到一切伏而不即刻发病的邪气。《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚”。因此，伏邪是一种潜在的致病因素，人体感受邪气，若正气不足，未能及时清除邪气，或邪气藏伏于体内正虚之所不易祛除，则致邪气留连，而不立即发病，待时而发，待机而作，即谓之“伏邪”[4]。伏邪有狭义与广义之分，狭义的伏邪指伏气温病，即外邪侵犯人体，正气被束，不能托邪外出，使邪气得以伏匿；而广义的伏邪则指一切伏而不即发的邪气，即指七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素”[5]

1.2 伏邪的致病特点 “藏于精者，春不温病”。人体藏精，正气存内，正胜邪，邪不发病，正气亏虚，正不胜邪，邪气内侵弥漫，正不胜邪，宿疾发作。喻嘉言在《医门法律·痢疾门》中指出：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，若但从里去，不死不休。”且邪伏于内，日久难去，必损正气，而致疾病迁延难愈。

2 PCOS与伏邪的相关性

2.1 正气是根本条件，内在因素 中医没有 PCOS 这个病名，中医根据临床症状将其归属于月经后期、闭经、月经量少，崩漏、不孕等范畴。PCOS的基本病机为肾脾两虚。《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《傅青主女科》曰“经水出诸肾”，《妇人规》曰：“经候不调，病皆在肾经”，《圣济总录》曰“妇人无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也。” 肾虚不能化生精血为天癸，则冲不盛，任不通，诸经之血不能汇集冲任而下，血脉不盈则形成月经失调和不孕。

《傅青主女科·种子》中记载：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病也……不知湿盛者多肥胖……且胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也……”《脾胃论》：“内伤脾胃，百病由生”，《女科经纶》：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”。

脾胃在月经产生的过程中发挥着重要的作用。先天脾气不足或后天饮食不节，嗜食肥甘厚腻 之品，或节食减肥旧久损伤脾气，脾失健运，气血生化乏源，则血海不能按时满溢于胞宫，化为经血；水湿运化失司，湿聚成痰，下注胞宫，冲任不调，则月经失调。

2.2 邪气是重要条件，始作俑者

2.2.1 伏邪之一——伏郁 《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”。《格致余论》：“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也。《妇科要旨·种子》曰：“妇人无子，因经水不调，经水所以不调者，由内有七情之伤。”《傅青主女科》言：“女人善怀多郁，肝经一病……艰于生育。”《妇人规·子嗣类》：“情怀不畅，则冲任不充，则胎孕不受”。肝失疏泄，气机失调，血脉不畅则发生闭经、月经迟发。此外，肝为风木之脏，易横乘脾土，脾失健运，则不能运化水谷精微及水湿之邪，聚饮成痰，痰浊内生。痰湿壅塞胞脉胞宫，则不能摄精成孕；壅于肌肤则肥胖、多毛。

2.2.2 伏邪之二——伏痰 痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，痰饮形成后伏于体内则形成伏痰。《景岳全书·痰饮》言：“痰涎皆本气血，……故痰之化，无不在脾，而痰之本，无不在肾。”赵献可 在 《医 贯 》 中写道“七情内伤郁而生痰”可见痰浊的形成与肝、脾、肾三脏功能密切相关。《丹溪心法》中载：“若是肥盛妇人，禀受身厚，……经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，痰湿闭塞子宫故也”。，聚湿生痰，气机不畅，冲任不通，生化功能不足，痰湿脂膜下注，蕴滞胞宫，则见经少、闭经、不孕等；《济生方》曰：“若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停聚，不能宣通，聚而成痰饮，为病多端。”

2.2.3 伏邪之三——伏瘀 瘀血是体内血液停积而形成的病理产物，瘀血形成后伏于体内则形成伏瘀。《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。”《诸病源候论》云：“月水不通，久则血结于内生块，变为血瘕，亦作血癥。””瘀血阻滞，冲任不畅，血海不能如期溢满或血不得下，则见月经后期或月经停闭；也可造成血不归经而妄行或瘀阻胞宫则可见崩漏或不孕。

综上可知，PCOS病因病机为肾、肝、脾三脏功能失调，导致气血失和，形成气滞、痰湿、瘀血等病理产物，使肾气一天癸一冲任一胞宫轴功能紊乱而发病，故临床以虚实夹杂证多见。伏邪致病的本质与PCOS的发病特点基本是吻合的。疾病的发生取决于正邪的盛衰交争，所以当正邪两气之间的平衡状态被打破时，便可随时引起疾病的产生。脾肾两虚是PCOS发病之本，肝失疏泄是重要环节，痰瘀互结是主要病机。正气不足，无力祛邪外出，从而导致这些病理产物会伏留藏匿于体内成为伏邪。当伏邪积聚到一定程度，遇饮食不节、情志失调、劳倦久病等诱因再次发作，从而造成恶性循环，缠绵难愈。

3 从伏邪论治PCOS的思路

3.1 顾护正气——补肾为根本，并贯穿始终 《素问·遗篇·刺法论》“正气存内，邪不可干”，正虚是伏邪致病的必要条件。而《 医学正传 》曰：“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经血足以干涸。”《医学纲目》曰：“调经之法，必先补肾”在PCOS治疗过程中以补肾为根本，并贯穿始终。若要恢复女子正常月经与胎孕，首先要恢复肾-天癸 -冲任-胞宫轴的正常生理功能，而要恢复这个生殖轴的正常功能，补肾是关键。

3.2 清除伏邪——痰瘀气并治 清代王燕昌《 王氏医存》 言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”PCOS表现为本虚标实，肾虚是致病之本，涉及肝脾两脏，以瘀血、痰湿、气滞为标。同时根据月经周期不同阶段的变化规律，进行分期用药。行经后津液耗伤，血海空虚渐复，子宫藏而不泻，呈现阴长的动态变化，加人女贞 子、旱莲草、白芍等滋阴养血之品，与紫石英、紫河车等同用，以期收到“阳中求阴”之效。排卵期是重阴转阳、阴盛阳动之际，应在重阴的前提，推动阴阳的消长转化，可加三棱、莪术、茺蔚子、路路通、皂角刺、穿山甲等活血破瘀、理气通络之味，以促进卵子的排出。经前期，阴盛阳生，渐至重阳，此期阴阳俱盛，可加川续断、菟丝子、盐杜仲、巴戟天、山 茱萸等阴阳并补水火并调，以期达到“阴中求阳，水中补火”之效。行经期，血海由满而溢，子宫泻而不藏，应活血化瘀，理气通经，乘势利导，促使经血排出，多用当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、川牛膝之属。扶正的目的在于调理脏腑气血(包括调理肝脾肾)以调整恢复脏腑的生理功能，而祛邪的目的是拔除致病的根本内因—伏邪，不使脏腑再受其扰，最终达到正气强、邪气去而体内自安之目的。

3.3 疗程宜久——防治结合，以防为主 伏邪致病缠绵难愈，PCOS呈慢性起病，早期临床症状、体征隐匿，病程长，邪毒留恋伏藏、伺机而发，反复为病，具有迁延进展性。故治疗时间宜长，如何提高PCOS临床疗效，尤其是有效防止心血管疾病、高血压、2型糖尿病、子宫内膜癌等远期并发症[6]是临床医生面临的重要课题，其中在非潜证期治疗时间要长，如急于求成，治疗不够彻底，坐失良机，病情则逆向发展，造成恶性循环，缠绵难愈。

西医认为PCOS发病的因素很多，主要分为内源性和外源性两类[7]。外源性因素主要包括食物、环境内分泌干扰物(如化妆品、农药、防腐剂、洗涤剂和塑料制品)[8]、药物(如抗癫痫药)等，内源性因素主要是遗传因素。中医“治未病”思想对防治本病有着非常重要的指导意义。这是中医学精华之所在。“不治已病治未病”是早在《黄帝内经》中就提出来的防病养生方法，旨在未病先防，既病防变。《素问·上古天真论篇第一》所云“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”《素问·上古天真论篇第一》亦提出“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱。”生活方式干预早已是治疗 PCOS 的一部分，包括饮食、运动、行为三方面，以饮食、运动调整为主，行为矫正为辅。[9]

伏邪理论在“治未病”中的应用体现在：(1)未病先防：所谓“虚邪贼风，避之有时”。“正气存内，邪不可干，”充分发挥中医药特色与优势，增强体质，既“避其毒气”，又预防“伏而未发”的病症。(2)既病防变：《瘦吟医赘》云：“识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先也。” 在临床上唯有去除病邪，邪去则正安。(3)瘥后防复：临床上多有疾病迁延难愈，而PCOS患者，在以月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖等表现时，经过正规治疗后，有实验室检查正常但症状反复者，此时积极干预可干预因素，防止疾病复发。

伏邪理论贯穿PCOS治疗过程的始终。

4 小结

伏邪致病学说是中医理论的重要组成部分，对临床诊病有着重要的指导价值。PCOS作为青春期和育龄期妇女的常见病、多发病，且发病率有增高趋势，其病因仍不明了，病情反复，缠绵难愈，治疗疗效果亦不尽人意。若能认识到有伏邪的存在，根据伏邪致病的特点及发展、传变规律来认识PCOS，做到见微知著，见病识源，抓住疾病的本质，将对其预防、诊治有重大临床意义。

[1]Li R，Zhang QF，Yang DZ，et al.Prevalence of polycystic ovary syn-drome in women in China：a large community-based study[J].Hum Reprod，2013，28(9)：2562-2569.

[2]乐杰.妇产科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社，2008：6.

[3]倪延群.多囊卵巢综合症的辨证论治[J].首都医药，2004，20：41.

[4]梁宏.从伏邪理论探讨动脉粥样硬化病因病机[J].长春中医药大学学报，2009，25(5)：802-803.

[5]徐玲、焦锟、杨少岩、闫彪，从伏邪理论对经前期综合征的认识[J].河北中医，2013，35(5)：703.

[6]郭静，朱宝菊，多囊卵巢综合征的病因、诊断及治疗研究进展[J].医药论坛杂志，2013，34(12)：144.

[7]杨梦云，邱慧玲，多囊卵巢综合征病因学及治疗研究进展[J].中华全科医学，2014，12(10)：1651-1652.

[8]Kandaraki E，Chatzigeorgiou A，Livad-S，et a1.Endocrine disruptors and polycystie ovary syndrome(PCOS)：Elevated sen1m levels of bisphenel A in women with PCOS[J].J Clin Endocrinol Metab，2011，96：480-484.

[9]刘颖华 侯丽辉 郝松莉，肥胖型多囊卵巢综合征的非药物治疗研究进展[J].中国中西医结合杂志，2013，33(12)：1713-1714.

黄英，女，成都中医药大学妇科2013级硕士研究生。E-mail：294457522@qq.com

△通信作者：吴克明，男，成都中医药大学妇科教授，博士生导师。E-mail：wkmxs@163.com.

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