高敏心肌肌钙蛋白的临床研究进展

杨月霞，王怀新(综述)，胡奉环(审校)

(1.潍坊市潍坊医学院附属益都中心医院心内科，山东 潍坊 262500； 2.北京阜外心血管病医院心内科,北京 100037)

高敏心肌肌钙蛋白的临床研究进展

杨月霞1※，王怀新1(综述)，胡奉环2(审校)

(1.潍坊市潍坊医学院附属益都中心医院心内科，山东 潍坊 262500； 2.北京阜外心血管病医院心内科,北京 100037)

摘要：新型高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)较传统的肌钙蛋白具有更高的敏感性，其敏感性是传统肌钙蛋白的10倍，目前已广泛地应用于临床。hs-cTn不仅实现了对急性冠状动脉综合征的早期诊断，而且对心力衰竭、心肌炎的诊断，甚至一般人群的心血管事件的预测均具有重要的价值。hs-cTn在临床应用方面仍有许多问题有待解决，包括诊断界值的确定、检测方法的标准化等，需要进一步临床研究来证实。

关键词：高敏心肌肌钙蛋白；急性冠状动脉综合征；心力衰竭；心肌炎

随着临床需求和检验技术不断改进，高敏心肌肌钙蛋白(high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn)作为新一代的检测方法，已广泛应用于临床。2007年美国临床生化学会关于急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)生化标志物的实践指南，推荐hs-cTn取代肌酸激酶同工酶，成为ACS诊断的首选心肌损伤标志物，且提出hs-cTn测定值应取表面健康人群参考范围上限的第99百分位值，同时要求这一点的检测不精密度的变异系数应≤10%[1]。临床实践发现新一代hs-cTn不仅在ACS的早期诊断、危险分层及预后评估方面具有重要的价值，而且对心血管事件风险的预测、心力衰竭、心肌炎的的诊断等方面也具有重要的价值，甚至在表面健康人群中也可检测到。现就近年来hs-cTn的临床应用进展综述如下。

1对ACS的早期诊断、危险分层及预后评估

1.1对ACS的早期诊断价值传统的心肌酶学检查因受到特异度、灵敏度和半衰期长短的制约，且在血液中出现较晚，因此在ACS的早期诊断和检测微小损伤时便受到限制，不利于临床的早期诊断。然而hs-cTn以其高度的敏感性，明显缩短了确诊时间，实现了ACS的早期诊断。Reichlin等[2]通过试验对hs-cTn与传统cTn检测方法进行比较，以受试者工作特征曲线下面积(area under the curve，AUC)表示ACS的诊断效能，发现hs-cTn检测方法的AUC为0.95～0.96，显著高于传统cTn方法的0.90，对胸痛发作3 h内就诊的患者hs-cTn检测方法的AUC为0.92～0.94，显著高于传统cTn方法的0.76。Keller等[3]对1818例胸痛患者连续采样，对比hs-cTn与传统cTn，发现入院时hs-cTn的诊断效能更高(AUC=0.96)，显著高于cTn(AUC=0.85)。吴炯等[4]通过试验比较了hs-cTnT、cTnT、肌酸激酶同工酶在ACS患者入院不同时间点的检出阳性率，发现hs-cTnT在急性心肌梗死患者入院即时检出率可达90%以上，而此时cTnT、肌酸激酶同工酶的阳性率都分别为70%左右，表明hs-cTnT至少可使40%左右的患者早期确诊。

1.2对ACS的危险分层及预后评估hs-cTn不仅实现了ACS的早期诊断，而且对ACS危险分层、预后评估也有很大的临床价值。Apple等[5]通过连续检测hs-cTn水平变化与ACS早期诊断和不良预后关系时发现，短期内hs-cTn水平变化≥30%(入院即刻与入院4～10 h内的两个时间点之间水平的改变≥30%)可以显著提高ACS的诊断和危险分层。Mills等[6]报道，应用hs-cTn能更多识别1年内心肌梗死再发和死亡的ACS风险。Bonaca等[7]发现在4531例ACS患者中，hs-cTn超过正常高限者，其30 d死亡风险是hs-cTn正常者的3倍。通过对ACS患者进行危险分层，可以指导临床工作者针对不同风险的患者采取更有效的治疗方案，从而改善患者预后。

2hs-cTn对心血管事件风险的预测价值

hs-cTn除了能早期诊断ACS外，还对心血管事件风险具有预测价值，有望成为新型的心血管风险预测因子。研究发现，检测到hs-cTn增高程度与心血管事件的发病率明显相关，长期连续观察则更有价值[8]。Kavsak等[9]评估了HOPE研究中2572例高心血管风险人群的终点事件，平均随访4.6年，发现hs-cTn为心肌梗死、心血管死亡提供了良好的预测信息。DeFilippi等[10]报道了一项纳入4221例社区老年居民、随访中位时间11.8年的全国纵向队列研究，结果显示，hs-cTn>0.013 μg/L者，其心血管病病死率显著高于hs-cTn<0.013 μg/L者。叶平和王凡[11]分析了hs-cTnT与预测的心血管病风险的相关性，以经典的Framingham冠状动粥样硬化性心脏病风险评分和心血管病风险评分来预测心血管病风险，结果显示，心血管病高风险组hs-cTnT水平显著高于中等和低风险组，调整其他混杂因素后，随着hs-cTnT水平增高，Framingham心血管病风险评分均增高。de Lemos等[8]进行了平均6.4年的队列研究，在随访期间发现全因死亡率随hs-cTn水平的升高而增高，在调整了其他心血管病危险因素后，发现hs-cTn水平是全因死亡率的独立危险因素。Saunders等[12]在ARIC研究中也证实随着hs-cTn水平的升高，心血管事件的发生率也随之增加。以上研究提示，hs-cTn水平为致死性心血管事件的发生提供有用的预测信息，有助于早期发现心血管病高风险人群，以便早期进行干预，降低病死率。

3hs-cTn对心力衰竭诊断及预后评估

心力衰竭是各种心脏病的严重阶段，是各种心脏病的最终归宿，是大多数心血管疾病的最主要死亡原因，在我国目前的发病率和病死率呈上升趋势，因此心力衰竭的快速、正确诊断对提高抢救成功率及控制病情发展非常重要。心肌坏死在心力衰竭中非常普遍，因此hs-cTn对心力衰竭的诊断及预后评估起着不可忽视的作用。肌钙蛋白升高的心力衰竭患者有更高的心血管事件发生率，且肌钙蛋白升高的患者更容易出现不利的心室重构，因此hs-cTn可作为心室重构或纤维化的生物标志物[13-14]。为了探讨hs-cTn水平与高血压左心室重构和舒张功能的相关性，叶平和王凡[11]用超声心动图的左心室质量指数作为左心室重构的指标，用二尖瓣舒张早期血流速度与二尖瓣环舒张早期运动速度的比值作为左心室舒张功能的指标，结果发现，hs-cTn水平与左心室质量指数增加及左心室舒张功能减退密切相关，提示hs-cTn水平有助于对无症状的高血压性左心室重构患者的危险分层和选择不同阶段的干预策略提供依据。刘东等[15]通过研究发现，hs-cTn不仅有助于急性左心衰竭的诊断，同时有助于判断急性左心衰竭的预后，随着心功能的改善，hs-cTn水平在24 h后出现明显下降。Tsutamoto等[16]随访258例心力衰竭患者，中位随访时间为2.6年，得出hs-cTn对心脏事件的检测率为43%，且动态检测hs-cTn水平对心力衰竭的预防具有更大的预测价值。Latini等[13]在一项进展性慢性心力衰竭研究中应用hs-cTnT的检测方法发现，绝大多数患者测得肌钙蛋白值升高，表明对于诊断而言，高敏序列优于常规序列，在早期诊断心力衰竭方面对脑钠肽是一个补充。

4hs-cTn对心肌炎的早期诊断价值

病毒性心肌炎是临床常见的心脏器质性疾病之一，好发于青壮年和儿童，该病常伴随心肌的损伤，且近几年来该病的发病率呈显著增高趋势。因此早期诊断心肌炎对改善患者预后、延长患者寿命具有重要价值。病毒性心肌炎表现为局灶性或弥漫性炎性细胞浸润引起心肌细胞的变性、坏死和凋亡。hs-cTn以其对心肌细胞损伤的高度敏感性，对心肌炎的早期诊断具有重要价值。杨益梅和孙长江[17]对心肌炎患者hs-cTn和传统肌钙蛋白检测进行比较，发现hs-cTn在重复性方面优于传统的肌钙蛋白，且变异系数也明显低于传统的肌钙蛋白，更有利于心肌炎的早期诊断。胡丰朝[18]研究也发现，hs-cTn的检出率明显高于其他心肌酶，是诊断心肌炎和预测预后的良好指标，且在病毒性心肌炎的病情观察中具有重要意义，应作为常规检测指标，甚至可取代心肌酶作为心肌损伤的组织学检查依据。

5hs-cTn在表面健康人群中的意义

以往认为肌钙蛋白作为心肌细胞损伤的特异标志物，只有在心肌细胞损伤后释放入血才能被检测到，但目前已有大量研究证实，hs-cTn可在相当一部分表面健康人群中被检测到，且在人体内存在生理变异。比较著名的3个试验Cardiovascular health study、Dallas heart study和ARIC研究，以表面健康人群为研究对象，结果均发现有相当一部分受试者体内可检测到hs-cTn，其阳性率分别为25%[10]、66%[8]、66.5%[12]。

Wu等[19]观察cTnI的生理变异的试验发现，个体内cTnI的短期变异率为9.7%，长期变异率为14.1%，这对合理解释cTnI检测结果及设立临床判断值提供了重要科学依据。还有研究表明，hs-cTn在表面健康人群中存在年龄、性别以及种族之间的差异：男性组中的hs-cTn检测值高于女性组；同性别组中年老者hs-cTn检测值高于年轻者[20]。此外，还有研究发现运动员外周血中的hs-cTn水平高于一般人群，这种增高可能是生理现象而非ACS[21]。

6小结

hs-cTn以其高敏感性已广泛应用于临床，且目前其临床意义已超出了作为单一急性心肌梗死的诊断价值，还有对ACS早期危险分层及预后评估及早期进行干预性预防和治疗等多方面用途。目前虽然对hs-cTn的研究较多，但仍有许多疑问尚未解开，如hs-cTn在表面健康人群中升高能否预测这类人以后发生心血管事件的风险，其在表面健康人群中的筛选界值如何确定，是否应设立按年龄、性别、种族不同而异的hs-cTn参考范围等。hs-cTn升高标志心肌损伤，但不能解释损伤的原因，且其升高是否标志心肌细胞死亡还存在争议，因为健康人群运动平板试验和马拉松运动[22]前后也可有变化，提示心肌细胞可逆性损伤也可使细胞内hs-cTn释放，为科学解释其检测结果提供了新思路。

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The Clinical Research Progress of High Sensitivity Cardiac Troponin

YANGYue-xia1,WANGHuai-xin1,HUFeng-huan2.

(1.DepartmentofCardiology,theAffiliatedYiduCentralHospitalofWeifangMedicalCollege,Weifang262500,China; 2.DepartmentofCardiology,BeijingFuwaiHospitalofCardiovascularDisease,Beijing100037,China)

Abstract：The novel high-sensitivity cardiac troponin(hs-cTn) has higher sensitivity than traditional troponin，which is 10 times of the conventional cardiac troponin assays.Now,hs-cTn has been popularly used in clinical practice,which not only realizes the early diagnosis of acute coronary syndrome,but also the diagnosis of heart failure,myocarditis,even playing an important role in the prediction of cardiovascular events in general population.There are many issues unsolved,such as determining boundary value of diagnosis and the standardization of detection method etc.,where further clinical studies are still needed.

Key words：High-sensitivity cardiac troponin; Acute coronary syndromes; Heart failure; Myocarditis

收稿日期：2013-07-08修回日期：2014-08-14编辑：申雪梅

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.008

中图分类号:R541.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0595-03