腓肠肌腱瓣翻转强化与止点重建联合中医疗法治疗跟腱断裂的临床研究＊

徐险峰 黄 枫 郑晓辉

广州中医药大学第一附属医院骨科，广东省广州市 510405

跟腱起自腓肠肌和比目鱼肌的肌腹，向下止于跟骨结节，是人体内最强健的肌腱，在人们日常的工作生活中发挥着不可替代的作用。跟腱损伤是运动创伤的常见病，统计资料显示，跟腱损伤的发病率约为0.18%，并呈现逐年上升的趋势［1］。跟腱断裂一旦确诊，手术治疗是公认的首选方案。但目前各种手术方案较多，临床治疗欠规范，随之而来的各种不良并发症屡见发生，诸如伤口感染、愈合不良、再断裂、粘连、活动度下降、运动乏力等问题出现机会大，严重影响总体疗效。本科于近3年内收治32例跟腱断裂患者，接受腓肠肌腱瓣翻转强化与止点重建手术结合中医疗法综合治疗，随访半年，取得了良好的治疗效果，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共32例患者，其中男24例，女8例，年龄21～49岁，平均年龄33.52岁。右侧19例，左侧13例。其中闭合性跟腱断裂26例，开放性跟腱断裂6例。患者伤后至接受手术治疗时间，开放性损伤不超过12h，闭合性损伤不超过1周。

1.2 诊断与治疗 伤后患者表现为足跟后上方疼痛、肿胀，跖屈无力，跟腱部按压有凹陷感，跟腱正常条索状外形消失，部分闭合性断裂患者受伤当时有跟腱断裂弹响声，Thompson test阳性。结合病史和症状，诊断确立。明确临床诊断后，给予手术治疗，手术方案选择腓肠肌腱瓣翻转强化与止点重建方式，术后给予系统康复治疗，配合中医药分期辨证外用内服。定期随访。

1.2.1 手术方法：采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，取俯卧位，大腿根部上充气止血带，常规清创消毒铺巾。选择跟腱内侧直切口，依次切开皮肤、浅筋膜至腱周膜，保护皮瓣血供。跟腱断裂位于体部者，采用腓肠肌腱瓣翻转强化法修复。将腱周膜纵行切开，显露跟腱两断端，清理断端间血块，修整两断端的松散断裂纤维，于跟腱断裂近端切取腓肠肌腱瓣向下翻转覆盖断端并缝合固定于远端。重新缝合腱周膜包裹缝合部分，如有缺损部分可以跖肌腱展开包裹。跟腱断裂位于跟骨止点附着部者，采用止点重建术修复。利用锚钉技术或骨孔带线缝合技术重建跟腱止点，重建腱骨联合。

1.2.2 术后康复训练：术毕给予屈膝60°，跖屈30°长腿石膏固定。麻醉作用消失后，开始足趾主动活动锻炼。3d后可持拐下床上厕所，并在床上练习患肢主动抬高。术后第2周拆线。术后第4周改短腿石膏仅固定踝关节，开始给予足跟部理筋、提皮等手法按摩。术后第5周加用中药双柏散熏洗脚踝部，每天1～2次，熏洗结束后做足部滚筒练习。术后第7～8周拆除石膏托，选用11层跟腱垫垫高脚后跟，持拐着地练习站立及行走。跟腱垫前10层每3d减少1层，最后1层维持5～7d去除。跟腱垫完全去除后可穿平底鞋练习走路。逐步由扶双拐－单拐－去拐活动。

1.2.3 中药治疗：术后第2天至术后2周，给予中药汤剂内服，以活血化淤、消肿止痛为法，方用桃红四物汤为主治之。用药如下：桃仁10g、红花6g、赤芍10g、当归10g、川芎10g、枳壳10g、延胡15g、甘草6g。兼有湿热下注者，多以四妙散组合上方加减。酌加苍术10g、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁20g。其后于随诊期间，结合患者舌脉及岭南地区特色，多以益气健脾之法为主治之，结合兼症酌加利水渗湿、舒筋活络之品。最常用参苓白术散，主方为：党参15g、云苓15g、白术15g、淮山药15g、扁豆15g、陈皮10g、薏苡仁15g、炙甘草6g，日一剂，随症加减。

1.3 疗效评价标准 疗效采用Arner－Lindholm评分标准及美国足踝外科功能评分标准（AOFAS评分）进行评价。Arner－Lindholm评分评价标准：优：患肢无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围减少＜1cm，背伸、跖屈角度减少≤5°；良：轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围减少≤3cm，背伸角度减少5°～10°，跖屈角度减少5°～15°；差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围减少＞3cm，背伸角度减少在10°以上，跖屈角度减少＞15°。

2 结果

本组32例患者均获得随访，随访时间半年，其中Arner－Lindolm评分标准评价结果为：优30例，良2例。达优率93.75%。平均 AOFAS评分：96.8。术后无伤口感染、跟腱再断裂、神经血管损伤、腱周粘连发生。患者跟腱正常愈合，足踝功能恢复好。

3 讨论

跟腱是人体重要的运动结构，其近端是腓肠肌及比目鱼肌的肌腹，远端止点位于跟骨结节。其主要作用是跑、跳及普通行走时提踵。跟腱断裂后愈合不良对人体的功能活动将造成重大的危害。保守治疗不能保证两断端间的良好对接，因而发生跟腱不愈合、再断裂的风险远高于手术治疗［2］。而手术治疗能够恢复跟腱的连续性，并提供机械拉力，便于关节早期活动，保持对跟腱断端的应力刺激，有利于跟腱的愈合［3］。故此，一旦跟腱断裂确诊，手术治疗应成为首选的治疗方案。但手术治疗由于其本身固有的各种风险，尤其是对缺血跟腱组织血供的进一步破坏，导致跟腱术后发生感染、愈合不良、组织粘连、再断裂的病例也为数不少。有鉴于此，有必要优化相关整体治疗方案，从而提高治疗优良率。腓肠肌腱瓣翻转强化法将有活力的腱瓣覆盖加固断端，既加强了跟腱缝合的强度，又对断端起到了营养的作用，有利于跟腱的愈合。现代研究表明，跟腱修复过程中存在外源性和内源性两种机制［4］，其中跟腱受伤后，伤处出现炎症反应，介导成纤维细胞增殖，合成大量胶原纤维，这是外源性愈合的主要机制，也是产生腱周粘连的主要原因［5，6］。本组手术中肌腱瓣翻转并妥善缝合腱周膜（部分附加跖肌腱展开包裹）的技术，既增强了吻合处的机械强度，又避免了跟腱吻合部位与周围组织的直接接触，减少了肉芽组织增生长入，一定程度上减轻了外源性愈合的不良影响。该法对改善断端的血供也提供了一定的帮助，从而有利于减少感染、愈合不良等并发症的发生，有助于提高预后功能评分。

现代研究也表明，功能康复锻炼情况对跟腱断裂的预后有重要的影响。Noyes实验显示，制动使得腱组织中胶原的分解代谢增强，Ⅰ型胶原合成减少，Ⅲ型胶原增加。临床上长期制动易导致肌腱短缩、变细。因此跟腱术后的长期制动，易造成其愈合不良，增加了拆除石膏等外固定后跟腱断裂的风险。而Zamora等在对鼠的趾肌腱断裂后的过度运动问题的研究中发现：肌腱的重塑近似肌肉肥厚的过程，运动能使静止的腱细胞重新活化。故此，本组研究强调动静结合治疗跟腱断裂，除必要的石膏常规制动外，强调功能康复锻炼及提皮按摩等疗法的介入。与常规的方案相比，有助于缩短制动时间，有利于跟腱的塑形重建，一定程度上降低了外固定拆除后跟腱断裂的风险。也减少了术后发生腱周粘连、关节僵硬活动受限的可能。

临床实践表明，中医药分期辩证治疗创伤科疾病有显著的疗效。跟腱断裂属祖国医学伤筋病的范畴，辨证当属“气滞血淤，经络不畅，筋失濡养”等，不同分期兼有湿热下注、脾失健运等症。治疗当以活血化淤、消肿止痛、清热利湿、健脾渗湿等法加减辨证施治。除内服汤药外，本组研究加强了外用洗方的应用。所用洗药双柏散为我院验方，该方曾被《中医伤科学讲义》收录。其组成原方为：侧柏叶2份、黄柏1份、大黄2份、薄荷1份、泽兰1份。方中侧柏叶苦涩微寒凉血止血；黄柏苦寒清湿热、泻火毒；大黄苦寒泻火凉血、活血祛淤；薄荷辛凉疏散风热；泽兰辛微温活血祛淤、利水消肿。诸药合用有活血祛淤、清热凉血、行气止痛等功效。试验研究也证明其对创伤引起的无菌性炎症反应能起到较明显的抑制作用，能使受损部位微循环加快，从而使组织液压降低和血肿吸收加快，有利于受损细胞再生、修复，促进创伤愈合［7］。本组临床观察，使用双柏散熏洗锻炼，能够较明显地缓解患者的肿痛症状，减少软组织粘连、僵硬，明显地加速了患者康复进程，大大地提高了康复效率。

在实践中，本研究组通过腓肠肌腱瓣翻转强化与止点重建联合中医疗法治疗跟腱断裂病例，获得了显著的临床疗效。合理地选用手术方案、内服外用中医药制剂，再配合关节康复锻炼，起到了减少并发症、缩减病程、促进本病康复的良好效果，有效地促进了断裂跟腱的临床愈合。

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