阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断及外科治疗研究进展

韦善文

广西河池市人民医院耳鼻咽喉科　547000



阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断及外科治疗研究进展

韦善文

广西河池市人民医院耳鼻咽喉科547000

摘要阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征发病率较高，在多学科疾病中均有涉及，除使患者生活质量降低，还诱导多种并发症发生，对生命构成威胁。因目前睡眠呼吸疾病尚为公众认识不深的新领域，医学再教育和宣传工作较为重要，加强疾病相关知识的教育，尤其是疾病识别，对主要表现进行了解，并明确对全身各个脏器的影响，使患者获得合理、及时的治疗，是改善预后的关键。除加强专业人员培训，还应做好科普宣传，使整体知识水平提高，最大限度的保障患者生存质量。本次研究中，分析病因，明确诊断，并探讨外科应对方案，为临床治疗措施的制定提供了强有力的参考依据。

关键词阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断外科治疗研究进展

睡眠呼吸暂停低通气综合征在临床有较高病发比率，依据病因可按混合型、中枢型、阻塞型划分，其中最为多见的是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)。其病发机制为上气道在睡眠期间反复阻塞，引发低氧血症、频繁低通气、睡眠唤醒、呼吸暂停等病理生理改变，临床以感知功能受损、白天嗜睡、夜间打鼾为主要表现，并易诱导脑中风、高血压、心肌梗死、心律失常、肺动脉高压等并发症发生[1，2]。发病、误诊、病死率均居较高水平，明确诊断，并采取外科手段积极治疗，是保障预后的关键[3]。本次就相关研究进展综述如下。

1OSAHS定义及流行病学概况

鼻或口腔气流暂停在每夜7h睡眠中，超过10s，反复呼吸暂停发作>30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数≥5，即为OSAHS[4]。其与鼾症为睡眠呼吸障碍的常见类型，OSAHS患者几乎均有打鼾现象，发病以绝经期妇女和中年男性为主，随年龄增高而增加[5]。OSAHS在特定人群中，有较高发病率，甲状腺功能减退症伴发率为52%，肢端肥大症为42.6%，高血压为33.3%，脑卒中为69%[6]。OSAHS患者中30%～50%伴食管反流病[7]。

2诊断

依据有明显相关性的易患因素及典型临床症状，初步诊断OSAHS难度并不大，但临床表现无法作为量化标准，需依据PSG明确诊断。

2.1诊断标准参考2002年杭州会议标准和2005年美国睡眠学会制定的标准，于2009年中华医学会咽喉学组制定的OSAHS诊断和外科治疗指南，指出诊断依据：患者睡眠打鼾、反复呼吸暂停，通常白天嗜睡、注意力不集中、情绪障碍等症状，多导睡眠监测AHI≥5次/h以阻塞呼吸事件为主。OSAHS严重程度以AHI为标准并注明低氧血症程度。轻度：AHI 5～15次/h,LSaO285%～90%，中度：AHI 15～30次/h，LSaO265%～85%，重度：AHI>30次/h，LSaO2<65%[8]。

2.2易患因素分析(1)年龄：好发群体为中老年；(2)性别：男性发病率高于女性，女性多在绝经后病发；(3)体重：与肥胖有密切相关性，因咽腔壁脂肪沉积增加，上气道易出现狭窄，诱发OSAHS，故机体肥胖，是独立危险因素，肥胖与体脂分布中，肾上腺素能受体基因与其相关，与OSAHS病发可能相关；(4)遗传：有显著种族差异性和家族聚集现象，OSAHS发病与遗传因素相关[9]。

2.3病因和发病机制睡眠时舌根后置，上气道软组织呈松弛状态等，促使上气道狭窄，舌根、软腭在吸气时坠入咽腔，与咽后壁紧贴，引发上气道阻塞，为主要诱导OSAHS病因，常见于：(1)鼻部疾患；(2)肥胖；(3)淋巴瘤、腺样体增殖、扁桃体肥大、咽壁肥厚；(4)内分泌疾病，如甲状腺肿、肢端肥大症；(5)颈部肿瘤压迫；(6)Hunter综合征、头和颈部烧伤等；(7)咽部异常，如喉功能不全、会厌异常；(8)颞下颌关节炎、咽肌张力减退、颅底发育异常；(9)多系统萎缩伴直接性低血压综合征等[10]；(10)其他如药物影响、血液透析、慢性肾功能衰竭等情况。

分析发病机制，相对复杂，体液、肌肉、神经均参与。总结咽气道特点，具可塌陷性，呼吸中枢在入睡后驱动降低，在一定程度上减低了咽扩张肌的活动，增加了上气道阻力，膈肌等吸气肌在呼吸驱动降至一定水平时，有负压产生，当大于咽气道壁可耐受压力时，即引起气道塌陷，诱导呼吸暂停[11，12]。而后二氧化碳升高、血氧下降，增加了咽腔内负压，对相应的化学和压力感受器产生刺激，促使脑干网状激活系统兴奋，诱导短暂觉醒。上气道在咽扩张肌张力恢复时，呈开放状态，诱导呼吸气流恢复，循环发生，明显增加了患者痛苦体验。

2.4临床表现概括

2.4.1临床症状：病发OSAHS患者，症状按白天和夜间两方面划分，以睡眠时，有大的鼾声间断出现，并反复有>10s的无鼾声呼吸暂停为典型症状。问询患者打鼾史，通常有多年，反复有无鼾声呼吸暂停出现时，可有恐怖感、憋醒、觉醒、身体移动或手摆动，并伴夜尿多、夜间出汗症状，部分存在胃食管反流。白天注意力不集中，明显嗜睡，反应迟钝。可有精神症状、性格改变，如记忆力减退、易怒、抑郁、急躁等，并有脑、心血管症状伴发，如夜间猝死、高血压、心肌梗死、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。有报道示，有呼吸暂停诱导的睡眠紊乱为主要引发夜间血压增高原因[13,14]。

2.4.2体征表现：在体征上无明显特异性，患者多有高血压和肥胖，行口腔检查，多有异常征象，如咽腔狭窄、扁桃体增大、软腭肥大、悬雍垂增厚或增长，严重者右心功能可有不全体征[15]。

2.4.3实验室检查：(1)临床一般检查：心电图可有右室劳损或肥大改变，血常规见红细胞增多，心脏经胸部X线检查呈扩大显示，肺动脉高压，检查肺功能，用力呼吸和吸气流量曲线改变，呈锯齿样。(2)上气道检查：咽后部气道宽度可应用颅咽结构X线检查测定，对舌骨位置判断。CT扫描可对上气道横断面积测量。磁共振成像，可行动态容积扫描，对气道各组织数量分布确定，明确含气间隙具体的容积。狭窄部位的情况可应用纤维内镜直接观察。但咽部在非睡眠时变窄，并非必要的对OSAHS诊断的条件。(3)采用多导睡眠图(PSG)检测：其作用机制为应用多导生理仪，对机械信号采取，包括体位、腿动、口鼻气流胸腹呼吸运动，对鼾声、血氧饱和度监测。PSG特点为呼吸暂停低通气发生在10～50s间，患者多为仰卧位，引发睡眠中段或血氧饱和度降低，是诊断OSAHS的金标准。

3外科治疗

3.1手术治疗OSAHS采用手术方案治疗历史已有20余年，对诱导上气道阻塞的软硬组织狭窄部位进行确定，选取手术涉及范围，在治疗上，各方法有不同的适应证和优点，方案制定因人而异，对个性化的、针对性的手术方法进行选择。具体表现在如下几点。

3.1.1腭垂腭咽成形术。源于上世纪70年代，患者上气道狭窄部位位于口咽上部软腭后方，而舌后狭窄病例，特别是舌后塌陷时，腭垂腭咽成形术不宜实施。此手术仅对腭后软组织和软腭诱导的阻塞问题解决，临床总有效率<50%[16]。近年提出改良UPPP法,保留悬雍垂肌、腭帆张肌、腭帆提肌，只清理以上肌肉间的脂肪垫，从而降低了鼻咽返流、开放性鼻音、鼻咽狭窄等并发症的发生。等离子技术等新技术的应用于OSAHS的治疗，缩短了手术时间，减少术中出血，术后反应轻，从而提高了手术治疗的疗效。最近董佳佳等[17]提出UPPP联合软腭前移术，有效扩大咽腔前后径，降低气道塌陷，提高有效率及治愈率。但手术治疗并发症多，风险高，手术要严格掌握手术适应证。

3.1.2正颌外科治疗。包括舌骨肌肉切断悬吊术、劾成形术、上下凳骨与舌骨联合前徙术、下颌前徙术。手术可单纯实施，也可在腭垂腭咽成形术失败后，完成后续治疗中应用[16]。因OSAHS存在多点阻塞，观察阻塞段，相对较长等特点，需外科治疗可分为多个阶段。

3.1.3气管切开术。是对OSAHS患者病症解除的暂时方法，以往应用广泛，但因有较高的呼吸系统感染风险，且护理难度大，在腭垂腭咽成形术和CPAP术广泛应用后，目前已较少应用。仅在心律失常、肺心病心衰、昏迷的重度OSAHS患者开展，以使呼吸道阻塞诱导的致命性窒息解除[3]。

随着CPAP治疗取得的显著成效，手术治疗OSAHS呈减少趋势，手术主要在上气道解剖结构明显异常，对CPAP治疗不能耐受的患者中应用[18]。关键在于对阻塞范围、部位、手术可行性评估。因OSAHS有多方面致病因素导致，故手术仅为治疗措施的一种，应用综合方案，才可最大限度改善预后。手术开展前后可持续正压通气，以使血氧水平改善，对非正常激素水平纠正，促使机体功能正常化，就正常的睡眠结构建立，对全身性疾病积极治疗，以促使手术效果达到最佳[4]。

3.2射频消融术为一种最新的软组织微创手术，以电化学为基础发挥作用，主要方法为将射频探头经穿刺入肥厚组织，对射频能量发射，减容靶组织，进而达到扩张上气道、缩小组织体积的目的[19]。医学上射频治疗有较长历史，1999年在OSAHS及鼾症治疗中应用，国内在2000年开始有相关报道。等离子射频消融术具省时、简便、术后痛苦小、并发症少的特点，康复快，对吞咽未造成影响，有较高的手术安全性，是补充治疗中重度OSAHS的有效方案[20]。

手术疗效很大程度取决于适应证选择是否合理，最新研究表明[21]扁桃体大小、舌骨距下颌骨下缘的垂直距离、血管饱和度低于90%时间占总睡眠时间比例，三项指标是手术疗效的独立预测因子，可用辅助手术适应证的选择，另外，还要做好围手术期处理，才能更好提高手术疗效，避免并发症发生。

4小结

OSAHS是一种发病率较高的全身性疾病，病因复杂，与上呼吸道多个平面的阻塞有关。同时与全身多个疾病有关，临床表现及多导睡眠监测是诊断及疗效评价的标准，治疗上以手术及CPAP治疗为主，强调个性化治疗，开展多学科合作综合治疗，才是防治OSAHS的最佳手段。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征发病率较高，在多学科疾病中均有涉及，除使患者生活质量降低，还诱导多种并发症发生，对生命构成威胁。因目前睡眠呼吸疾病尚为公众认识不深的领域，医学再教育和宣传工作较为重要，加强疾病相关知识教育，尤其是疾病识别，对主要表现进行了解，并明确对全身各个脏器的影响，使患者获得合理、及时治疗，是改善预后的关键。除加强专业人员培训外，还应做好科普宣传，使整体知识水平提高，最大限度地保障患者生存质量。本次研究中，分析病因，明确诊断，并探讨外科应对方案，为临床治疗措施的制定提供了强有力的参考依据。

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(编辑羽飞)

收稿日期2014-10-22

中图分类号：R76

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)10-1302-03