早期肠内营养支持在重型颅脑损伤患者中的合理应用新进展

黄　鹏(综述),黄　寨(审校)

(广西壮族自治区人民医院重症医学科二区，南宁 530021)



早期肠内营养支持在重型颅脑损伤患者中的合理应用新进展

黄鹏※(综述),黄寨(审校)

(广西壮族自治区人民医院重症医学科二区，南宁 530021)

摘要：重型颅脑损伤(SHI)患者伤后机体处于高分解代谢状态，能量消耗明显增加，机体处于明显的负氮平衡状态及严重的全身代谢紊乱，导致营养不良发生率明显增加，如不能及时补充营养，可加重患者继发性脑损害，严重影响疾病的预后。早期合理的营养支持可以改善全身代谢及负氮平衡，不仅有利于机体的修复,还有利于减少病残和死亡。该文就SHI的代谢特点、早期肠内营养支持的合理应用进展予以综述。

关键词：重型颅脑损伤；代谢特点；早期肠内营养支持

重型颅脑损伤(severe head injury,SHI)是临床常见的一种创伤性疾病，多由高能量撞击所致，伤后机体处于高分解代谢状态，能量消耗明显增加，糖耐量下降，极易出现严重的全身代谢平衡紊乱，导致营养供给不足或障碍，影响中枢神经系统的修复和功能代偿，使伤残率和病死率升高[1-2]。因此，早期积极合理的肠内营养(enteral nutrition,EN)支持不仅能够增加SHI患者的能量和氮摄入量、促进蛋白质合成、恢复氮平衡，而且可以降低感染率、纠正代谢紊乱、增进机体抵抗力，从而促进神经系统功能的恢复，降低病死率和致残率，提高生存质量[3]。现就早期EN在SHI患者中的合理应用进展予以综述。

1SHI的早期代谢特点

SHI患者受伤较为严重，几乎都伴有意识障碍，不能自主进食，机体处于应激状态；体内儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、生长激素、内源性神经肽等代谢激素的分泌增加，胰岛素合成和释放减少，促进肝糖原、肌糖原的分解、脂肪动员等；机体要维持高代谢状态(代谢率可高达正常的3倍)、氧耗量及静息能量消耗增加(为正常静息状态下的 1～2.5 倍)、高糖血症、负氮平衡、低蛋白血症、免疫功能下降等，加上急性期脑水肿液体输入量受到限制以及胃肠功能发生障碍，致使能量供给不足，再加上脱水治疗、激素的使用，脑水肿和脑干损伤后常伴有尿崩症，患者呈明显的负氮平衡状态及严重的全身代谢紊乱；如损伤早期得不到及时的营养支持则很快导致营养不良，影响疾病的恢复与神经元修复，甚至增加残死率[4-7]。研究表明，SHI后机体的高分解代谢反应，氮丢失增多，使机体的负氮平衡加重，表现为肌肉消耗、内脏蛋白水平降低、体质量下降[8]。当患者营养底物不足时，体内储存的能量势必耗竭,神经元合成的腺苷三磷酸减少，细胞凋亡增加，加重脑组织缺血缺氧，造成患者营养不良、体质量下降、免疫力低下、伤口愈合延迟、感染等，促进病情进展[9]。大量研究表明，SHI早期在治疗原发病的同时进行积极、合理的营养支持，可改善患者全身营养状况和负氮平衡、保护胃黏膜正常的结构和功能、增强机体免疫力、促进神经功能恢复、减少并发症的发生等，从而改善SHI患者的生存质量，降低致残率和病死率[10-11]。因此，对于SHI患者，早期合理的EN支持治疗显得尤其重要，是一种不可缺少的治疗措施。

2EN在SHI的应用

2.1EN的概念EN是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素，其与肠外营养(parenteral nutrition,PN)都是临床营养支持的有效途径，均能明显改善机体营养状态及免疫功能，但在维持肠屏障功能、降低感染性并发症的发生及费用方面较全肠外营养具有明显的优势[12-14]。EN除了补充热量和蛋白质、抑制高分解代谢水平、改善负氮平衡、促进机体蛋白质合成、维护细胞正常代谢、支持组织器官功能等作用外，还在保护肠黏膜的完整性、防止肠道细菌易位、降低肠源性感染、支持肠道免疫系统及维护肠道原籍菌方面具有独特作用，这也是PN所无法替代的[14-16]。随着对临床营养研究与认识的深入及胃肠道在重症发生、发展中作用的了解，已由PN为主要的营养支持方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口等途径为主的EN支持。早期EN能更好地改善SHI患者营养状态、改变代谢状态、减少负氮平衡，同时因采取了EN支持，从而有效增强了胃肠道血供，维护整个胃肠黏膜结构的完整，保护胃黏膜，减少并发症的发生并促进神经功能康复[17-18]。早期合理的EN对SHI的营养代谢状态及机体多个方面的有益影响日益受到临床医师的重视，且在临床应用中也显示出了显著的优势，因而在临床上更多是采用EN支持[19-21]。

2.2EN方式的选择SHI患者伴有不同程度的意识障碍，无法耐受经口服途径的营养支持方式[22]，可引起机体营养物质缺乏及电解质紊乱，加上早期的高分解代谢反应，机体存在严重的代谢紊乱、应激性高血糖、负氮平衡等，从而存在严重的营养不良[23]。EN含有机体所需的微量元素和各种营养物质，可为肠黏膜提供全面营养，维持肠黏膜的完整性；还可抑制炎性细胞因子的产生，减少应激激素的分泌，降低肠道并发症的风险；同时，EN可降低患者的治疗费用，获得较好的社会效益，适合较长时间需要营养支持的SHI患者[24-25]。因此，SHI患者早期营养支持应尽可能选择EN为宜。SHI患者EN的途径有经鼻胃管、鼻十二指肠管、经鼻空肠管、经胃/空肠造口喂养等，但哪一种途径能收到更好的疗效目前仍存在争议。经胃EN是最符合生理的EN途径，具有置管简单、对营养液的渗透压不敏感等优点，一般常用于胃动力排空功能较好的选择，但对胃肠动力不好或排空障碍患者应避免使用[26]。如需长期营养支持(4周以上)，以胃/空肠造口喂养为首选，最好采用输液泵24 h连续灌注恒速饲食。经皮内镜下胃造瘘术/空肠造瘘术可常时间放置，去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，患者活动不会受限制，降低了长期经鼻营养管的移动和脱出的风险，降低了反流与误吸的发生率，可获得较好的氮平衡及较高的营养供应[27]。鼻肠导管和空肠造口导管更适用于合并胃动力障碍患者，如需较长时间EN及经鼻置管困难，可考虑空肠造口置管的方法；若存在EN不耐受(胃残余量反复增高)或反流、误吸的患者，可考虑经小肠EN。

2.3EN开始时间Cook等[28]指出，SHI患者营养支持的焦点并不在于营养方式,而在于营养时间的选择,尤其是早期EN的时间。黎介寿[6]指出，当肠道能被安全的使用时，可使用EN。早期EN支持可使SHI患者获得足够的能量及蛋白质，对改善患者负氮平衡、增强免疫力有积极的作用[25]。早期(24～48 h)开始安全、有效的经胃或经肠道喂养比延迟的EN能够使不同病种的重症患者在消化道结构和功能、营养与免疫状态改善以及减少感染性并发症方面更大获益，同时早期EN患者病死率及医药费亦有下降的趋势[29]。SHI患者早期(伤后48 h内)给予EN对维护机体代谢、延缓蛋白和脂肪的消耗、降低获得性感染的发病率、提高免疫应答、防止肠道细菌易位，降低肠源性感染，保持组织、器官的结构和功能，对减轻继发性损伤有着重要的意义[30]。有学者也认为，SHI患者伤后24～48 h内是开始EN的有利时机[31]。在对SHI患者实施EN的过程中发现，伤后1周内多难以进行全EN[32]。不能达到目标喂养量[104.55 kJ/(kg·d)]者，应添加一定量的PN以避免导致喂养不足及对预后产生不良影响，EN喂养量达目标的25%以上才有助于维持肠黏膜细胞屏障的结构和功能[14]。

2.4EN并发症及预防SHI患者较常见的EN相关并发症包括胃残余量增多、呕吐、误吸、反流、腹胀、便秘、腹泻等，其中腹泻是EN支持中最常见的并发症。预防EN并发症的相应措施有：①经常检查EN管的位置(在抽出胃液或经X线检查确定其正确部位后方可使用)，导管位置不良应及时调整或更换，并保持管腔畅通，输注前后使用 20～50 mL清水冲洗管腔内壁；②将EN管置入Trietz韧带以下的空肠段，对于放置鼻胃管的患者，应定时监测胃残余量，若胃残余量>200 mL，提示有胃潴留，应减缓EN液的滴注速度或暂停鼻饲，2～4 h后再做评价；③EN液持续匀速滴注为宜，并保证胃肠蠕动正常，必要时予加用胃肠道动力药物(如甲氧氯普胺、多潘立酮片、西沙必利等)；④开始阶段以缓慢速度滴注(如20～25 mL/h)，如耐受良好，渐增加喂养量(每4～8小时增加20 mL/h，直达目标喂养量)，2～4 h再做评价，喂养不足时及时予PN补充(PN+EN联合应用)；⑤由于能量及营养素的需求量较高，应注意EN液的渗透压不宜过高；⑥将EN液加温至37～40 ℃，有助于患者对EN的耐受；⑦建议患者上胸部抬高30°～45°，以减少反流后误吸的产生，同时注意口鼻腔的护理；⑧对于反流、误吸高风险的患者，宜选择经小肠喂养的方式；⑨并发应激性胃肠道出血，应暂停EN[33]。在实施EN过程中应注意血糖的监测与控制(8.3～10.1 mmol/L)，并定时监测液体平衡、血气分析、血常规、凝血功能、肝肾功能及电解质、体质量、尿氮及氮平衡等相关指标[34]。

3小结

SHI后机体处于高分解代谢状态，患者能量消耗明显增加，机体处于明显的负氮平衡及全身代谢紊乱，若不能及时予以营养支持治疗，可延长SHI患者病情恢复时间，增加病死率。早期合理的EN支持能有效改善SHI患者全身营养状况，纠正代谢紊乱、增进机体抵抗力，降低获得性感染的发病率，从而促进神经系统功能的恢复、降低病死率和病残率，值得临床推广应用。

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New Progress in the Reasonable Application of Early Enteral Nutrition Support in Patients with Severe Craniocerebral InjuryHUANGPeng,HUANGZhai.(DepartmentofCriticalCareMedicine,GuangxiZhuangAutonomousRegionPeople′sHospital，Nanning530021,China)

Abstract：The body of severe head injury(SHI) patients was in a high catabolic state,with increased energy consumption,significant negative nitrogen balance and severe systemic metabolic disorder,causing the malnutrition rate to increase significantly.The secondary brain injury can be aggravated if timely nutritional support is not given,seriously affecting the prognosis.Appropriate nutritional support can improve the body metabolism and negative nitrogen balance,not only helping to repair the body,but also reducing the disability and death.Here is to make a review of the progress in SHI metabolic charateristics and the application of early enteral nutrition support.

Key words：Severe head injury; Metabolic characteristics; Early enteral nutrition

收稿日期：2014-06-23修回日期：2014-12-20编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.034

中图分类号：R651.15

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)13-2393-03