案例教学联合模拟教学法在消化内科临床教学实践中的应用*

卢书明　马亮亮　李艳霞　张　妍　李　琦　李春艳　王英德　杜建玲

大连医科大学附属第一医院内科教研室，辽宁省大连市　116011

医教之窗

案例教学联合模拟教学法在消化内科临床教学实践中的应用*

卢书明马亮亮李艳霞张妍李琦李春艳王英德杜建玲

大连医科大学附属第一医院内科教研室，辽宁省大连市116011

摘要临床教学是培养医学生基础知识、基本技能、临床思维等综合能力的关键阶段。根据消化内科的专业特点，在医学生临床实践时开展案例教学联合模拟教学法，提高了医学生的临床实践技能，形成了良好的临床思维，有利于医学生向临床医生的转变。

关键词消化内科临床教学案例教学模拟教学

临床教学是高等医学教育的重要组成部分，是培养医学生基础知识、基本技能、临床思维等综合能力的关键阶段。加强医学生临床能力培养对提高医学教育质量具有非常重要的意义。消化内科是一门实践性较强的传统学科，教学内容多而复杂。我院消化内科根据学科特点在医学生实习阶段采用案例教学法联合模拟教学法进行临床教学，注重医学生临床能力的培养，旨在提高临床教学水平及教学质量，取得了预期效果。

1传统教学模式存在的困难与不足

长期以来，在传统的医学教育临床教学中常将理论知识直接灌输给医学生。虽然这种教学方法可系统讲授专科疾病的基础知识，但这种教师讲、学生听、教师做、学生看的被动式教学方式造成医学生过度依赖教师，教学气氛沉闷，不利于发挥其学习的主观能动性，影响医学生独立思考问题、解决问题的能力培养以及临床思维能力的培养，医学生的临床实践能力和医患沟通等能力也得不到很好的训练。而且现阶段医患关系紧张、医疗纠纷、伤医事件时有发生，病人及家属往往不愿作为医学生实习的对象，不愿主动配合临床教学。同时医学院校扩招，进入临床实习医学生人数增多，都给临床教学带来一定的障碍，能够提供给医学生问诊、查体及进行腹腔穿刺术等基本技能操作的机会减少。这都促使临床教师探索和实践实用而且有效的教学方法，适应医疗大环境，提高临床教学效果。

近几年消化系统疾病谱发生变化，恶性肿瘤及胆胰疾病病人逐渐增多，而住院的典型消化性溃疡病人有所减少，由于消化性溃疡存在明显的季节性，如秋冬、冬春季节交替时发病多，而夏季病人较少，可能出现医学生在消化内科实习阶段见不到这样的病人，造成其掌握知识不全面、未达到教学大纲所规定的目标要求。另外消化内科诊疗操作多，如胃镜、肠镜检查及内镜下息肉切除、经内镜逆行胰胆管造影等，部分为有创操作，可出现诸多并发症，操作后需要严密观察，临床教师需要根据这些特殊病例资源开展临床教学，改变传统教学模式，提高医学生实习兴趣，引导他们主动参与到消化系统疾病的诊治过程中来，培养其形成良好的临床逻辑思维能力及实践能力。

2案例教学法的实施

案例教学法是将具有一定代表性的病案与教材内容有机结合，兼顾理论知识的掌握与实践技能的培养，把学生带入特定的事件情景中进行分析问题和解决问题，培养学生运用理论知识并形成技能技巧的一种教学方法[1]。教师在教学过程中，根据教学大纲中教学目的和培养目标的要求，以典型案例为基本素材，引导学生应用所学知识对案例进行剖析，提高其综合能力。近年来各高等医学院校逐渐在医学教育中开展案例教学法，其积极作用日益突出，案例教学的真实性、实用性和代表性确实可以达到模拟诊疗、提高能力的作用，开展案例教学法有助于提高医学生临床思维能力和临床实践能力[2]

我科临床带教教师根据消化内科常见病、多发病的病种，系统地、有计划地收集教学案例，含有1～2个涉及多系统疾病的疑难复杂病例。案例来源于既往诊治的病例、专业期刊或著作等，教师根据教学计划进行整理、设计，最终由主任医师审核确定。在每周的第1天上午将案例交给每组实习医学生，病例由简单至复杂，为临床误诊的病例或出现并发症的案例，交代需要掌握的学习要点，布置问题，要求学生复习相关知识、查阅资料，提前熟悉病例特点及检查结果等。第3天教师组织案例讨论，首先让医学生自己总结病例特点，并就诊断、鉴别诊断展开讨论，提出诊断依据及诊治计划，其他同学可做补充，或提出不同见解，讨论结束后，教师再对案例进行总结，提纲挈领，强调重点，对医学生讨论情况总结分析，点评他们案例分析思路是否正确、方法是否恰当，最后结合病例介绍相关诊治经验及新进展。在实习学生出科考试中也增加病例分析内容，检验学生的临床思维能力。考核结束后听取学生们的反馈意见和建议，对不足之处在后续的临床教学时加以改进。

笔者的临床教学实践显示，由于教学案例常来源于临床实践中，经过教师的整理设计，具有知识性、趣味性、典型性和实践性等特点，弥补了传统教材的局限性以及临床典型病例的不足，同时变医学生的被动接受为主动思维，让他们参与到疾病的诊疗过程中，积极思考、主动发言，激发了其自主学习的兴趣和主动性，而案例教学的讨论、分析过程培养其发现问题、分析问题和解决问题的能力，锻炼了他们的语言表达能力，从而提高了他们的临床思维能力。

案例教学模式虽然有其优点及良好的可操作性，但在具体的实施过程中还应加强重视，注意教学中存在的问题，如案例教学对教学资源、师资队伍有较高的要求，临床教师需要紧跟医学教育改革的步伐，更新教学观念，改变教学方式；对于案例要求是设计的案例质量高且设定的问题实用性与实践性均较强，需要教师认真准备，精心设计，便于学生分析讨论；教师在教学过程中保持良好的教学氛围，保证每名学生都参与到病例讨论中等，逐步将案例教学方法完善起来，以充分地应用到消化内科的临床教学实践中。

3模拟教学法的实施

医学生临床操作能力的培养是现代高等医学教育关注的焦点[3]。但随着《执业医师法》和《侵权责任法》的实施及病人自我保护意识的日渐增强，在现有的条件下，以真实病人为训练对象受到极大的限制，医学生的临床基本技能训练机会大为减少。为了有效地加强临床实用型医学生的实践教学，笔者充分利用医院配备的临床技能中心及相关辅助教学资源开展模拟教学。

3.1模拟腹腔穿刺术医学生在科室实习时间短，可能遇不到腹水病人，无法亲身练习腹腔穿刺术，另外对于任何接触病人的操作，尤其是一些涉及到个人隐私的、有创的临床技能操作，笔者一直要求必须先在临床技能培训中心，借助先进的综合教学模型，进行临床技能模拟教学。笔者为医学生设定一些模拟场景，先安排他们进行临床判断可能是什么诊断，需要哪些技能操作，回答正确后，方能进入到操作环节，也间接训练学生的临床思维。模拟教学时，教师首先为医学生进行示范讲解及操作，强调操作要点和注意事项；其次注重操作细节，就操作各个环节容易出现的错误、不良习惯等问题详细说明，加强无菌观念。在熟悉整个操作流程后，安排他们在仿真模型上独立操作，教师全程指导，提醒医学生注意操作中的细节，直到规范完成操作。在练习腹腔穿刺术时要求医学生面对模型需视同为真实病人，态度温和，手法轻柔，将人文关怀贯穿于操作的始终。通过这种模拟教学、反复训练及临床观摩，保证每个医学生都能够熟练掌握腹腔穿刺术。医学生只有操作规范、熟练并且通过考核后，才可以在教师的指导下真正为病人进行临床操作，但教师需要全程把关，做到放手不放眼，在保证医疗安全的前提下，提高医学生的临床实践能力。

3.2模拟采集病史在采集病史的培训中，我院配备多名标准化病人(SP)，配合医学生进行问诊技巧的训练。经过系统的培训SP能够表演案例要求的病人角色，向医学生进行口头的信息反馈，而且能够仔细观察医学生的临床行为，结合自身的感受给医学生提出中肯的意见[4]。模拟练习时，SP回答医学生必要的问诊，尽可能使他们采集到完整的病史，教师全程观看并适时予以纠正、引导及补充，使医学生得到正规和专业化的训练，初步掌握问诊的技巧及与病人沟通的能力，避免真正接诊病人时出现不知所云的尴尬。问诊结束后安排医学生完成规范的病历书写，教师负责对病历进行修改，使医学生在病历书写上也能得到很好的练习。

3.3体格检查腹部查体是全身体格检查中的重点也是难点之一。临床技能中心配有智能的体格检查模型，可模拟多种异常体征，如肝脾肿大、腹部压痛、反跳痛等，能够有效解决临床中异常体征不足的缺陷。在模型上练习查体前，教师讲解规范的查体手法，医学生练习时教师予以逐一纠正，逐项分解训练过关后，再在SP身上进行腹部查体，查体过程中教师随时指导，提醒医学生注意人文关怀、隐私的保护等。待医学生手法熟练后，教师可与医学生一起完成新入院病人的体格检查，真正的进行临床实践，同时可融入医患沟通能力的训练。通过这种系统的临床技能模拟体系，使模拟练习真正接近临床实践，为他们由医学生向医生的转变打下扎实的基础。

4效果评价

近几年来我科在临床教学实践中灵活运用案例教学法与模拟教学方法，大大提高了医学生的学习热情，使他们积极参与到科室的临床工作中，临床思维能力、临床技能操作能力都有很大的提升。在消化内科实习结束后的医学生能够完成消化道典型疾病的问诊、体格检查并书写较规范的住院病历，基本掌握一些常见病如消化性溃疡、肝硬化等的诊疗，多数实习医学生能够在教师指导下独立规范地完成腹腔穿刺术的操作，无不良反应发生。在出科考试中问诊及病历书写、体格检查及腹腔穿刺术的平均成绩均在80分以上。从实习医学生中选拔的学生代表参加2013年大连医科大学校内临床技能比赛，囊括了单人一等奖、二等奖和团体一等奖，展现出较高的综合素质。临床带教老师的教学意识、教学能力、教学水平也都得到大大提高，1名教师参加大连医科大学青年教师教学大赛获得三等奖，多名教师多次被评为医院和医科大学的优秀教师，2名教师被评为医院教学名师，我科教师参与培训指导医学生参加2014年第五届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，获得东北赛区的一等奖和全国赛的特等奖，一个良好的临床教师队伍已初步形成，为今后持续开展临床教学改革奠定扎实的基础。

总之，传统的、单一的临床教学模式已不适应高等医学教育的发展和临床教学的需要，在临床教学实践中开展案例教学和模拟教学模式，注重理论和实践相结合，不断丰富和完善教学内容，有利于促进教师由“教会”到“会教”，学生由“学会”到“会学”的转变，不断提高临床教师的带教意识、带教水平以及医学生临床思维能力和临床技能操作水平，而且对临床教学质量的提高乃至学科发展都具有较重要的意义。

参考文献

[1]路筝,刘岩,徐茂锦,等.以诊治指南为基础的案例教学法在消化内科实习中的探索与实践〔J〕. 西北医学教育,2012,20(2):423-425.

[2]李春艳,王莺燕,卢书明,等.案例教学在临床医学专业学位研究生内科学临床教学中的应用〔J〕. 医学理论与实践, 2014, 27(24): 3370-3372.

[3]司秋菊,常风云,邱淑珍,等.临床实用型医学生实践技能多元化模式培养研究〔J〕.中国高等医学教育,2011,26(9):67-68.

[4]王凯旋,徐茂锦,徐晓璐,等.标准化病人在消化内科临床教学中的应用〔J〕. 解放军医院管理杂志, 2011,18(9):884-885.

(编辑羽飞)

收稿日期2015-05-15

*基金项目:1大连医科大学2013年度本科教学改革研究立项, 项目编号: DYLX13061。2辽宁省教育科学“十二五”规划2013年度立项课题, 项目编号: JG13DB261。通讯作者：马亮亮

中图分类号：G642.0

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)23-3299-03