锁骨骨折3种手术方法的疗效比较

陈金钢　刘　兵　李志达　天津市滨海新区大港医院骨一科　300270

锁骨骨折3种手术方法的疗效比较

陈金钢刘兵李志达天津市滨海新区大港医院骨一科300270

摘要目的：探讨克氏针、普通解剖重建钢板、锁定解剖重建钢板治疗锁骨骨折的疗效。方法：自2010 年7月-2014 年1月收治锁骨中1/3骨折患者108例，其中68例为锁定解剖重建钢板内固定，30例为普通解剖重建钢板内固定，10例为克氏针内固定。对比3种手术的手术时间、术中出血量以及术后发生并发症的情况。结果：所做手术病例均获得随访(时间5~12个月)，手术切口均为甲级愈合。克氏针固定组发生的并发症最多，有1例钉道感染，发生率为10%，2例退钉，发生率为20%。普通解剖重建钢板组有1例骨折愈合欠佳，二期植骨锁定解剖重建钢板螺钉固定愈合。锁定解剖重建钢板组骨折均愈合，切口愈合良好。对年轻女性，间接复位内固定后，皮肤切口小，外观影响小。结论：锁定解剖重建钢板治疗锁骨骨折具有创伤小、并发症少等优点，更适合治疗锁骨骨折。

关键词锁骨骨折内固定解剖重建锁定式钢板

锁骨骨折是最常见的骨损伤之一，骨折受伤机制往往是直接撞击或摔倒时手部前伸产生的传导应力所致[1]。其骨折发生率国外报道约占全身骨折的2.6%。国内侯春林等报道锁骨骨折约占所有骨折的5%。其中锁骨中1/3骨折约占76%，锁骨外端骨折占21%，锁骨内端骨折仅占3%[2]，锁骨是唯一的膜内成骨的长管状骨，故两端无骨骺。锁骨中1/3由棱柱形向扁平状移行，骨质最薄，容易发生骨折，且骨折后大部分有明显移位，容易造成锁骨下神经、血管损伤。近年来，随着内固定器材的发展及患者功能要求的提高，手术治疗锁骨骨折变得较为常见。我院采用克氏针、普通解剖重建钢板及锁定解剖重建钢板内固定3种手术方法治疗锁骨中段骨折，现根据手术后的治疗结果对3种手术方法进行疗效比较、分析。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者108例，其中男68例，女40例；年龄22～55岁,平均年龄31.0岁；受伤原因：交通伤35例,摔伤60例,其他伤13例。左侧骨折78例，右侧30例。其中克氏针内固定10例，普通解剖重建钢板螺钉内固定30例，锁定解剖重建钢板内固定68例。麻醉方式采用颈丛或全麻。

1.2治疗方法

1.2.1克氏针内固定：麻醉满意后，患者取仰卧位，患侧肩胛骨内缘垫高5cm左右。常规消毒铺单，以骨折端为中心沿锁骨走向切取长约4cm手术切口，依次切开皮肤、皮下，暴露骨折端，在骨折端远近侧进行骨膜下剥离，清除骨折断端血肿或肉芽，常规探查锁骨下动静脉及神经有无损伤，根据术前X光片了解锁骨髓腔粗细，一般选用直径约为2.5mm的克氏针，由骨折端穿入远折端髓腔，自锁骨远端后侧穿出皮肤，解剖复位后，再逆行穿入近折端髓腔，将克氏针针尖刚突破一侧骨皮质为最好。进行该手术的病例骨折均为横断或长斜形，长斜形骨折端可用10号丝线捆扎。针尾折弯露于皮外。术后患肢三角巾悬吊4周，复查拍片，如骨折愈合较好，可去除三角巾，适当功能锻炼。

1.2.2普通解剖重建钢板内固定：大多数采用颈丛麻醉，极少部分使用了全麻。麻醉满意后，患者取沙滩椅位，患侧垫高5cm。以骨折端为中心，沿锁骨走形切10~12cm的手术切口。依次切开皮肤、皮下，暴露骨折端，骨膜下剥离远近骨折端，清除血肿或肉芽，将骨折尽可能解剖复位。如粉碎骨折碎块不易合拢，可暂时用克氏针临时固定或拉力螺钉固定，再选用长度适中的解剖重建钢板置于锁骨前上方，骨折端两侧至少3枚螺钉固定。对长斜行骨折可先行2枚拉力螺钉固定，螺钉距离为1cm。再行钢板螺钉中和固定。术中C型臂透视复位固定满意后，冲洗缝合。术后患肢三角巾悬吊2周，切口拆线后，适当功能锻炼。

1.2.3锁定解剖重建钢板内固定：麻醉、体位同上，可同上切口完全暴露骨折远近端，也可有限切开采用间接复位技术，行骨膜外置放钢板，不必剥离骨膜。如完全切开暴露骨折，则基本同上，但不必过多剥离骨膜。如间接复位，则在骨折远、近端打入1枚固定针，将骨折间接复位，C型臂透视满意后，外固定架支撑临时固定。自骨折远近端各切一约1cm的小切口，将锁定钢板骨膜外插入，置于锁骨前上方，再选用同样锁定板引导下置锁钉，骨折两端各置入3枚锁钉，均为单皮质。术中C型臂透视复位固定满意后，撤除外固定架，冲洗、缝合。对于粉碎骨折的小骨折块可不予切开复位固定。术后无需任何外固定，术后1周开始适当功能锻炼。

2结果

所做手术病例均获得随访，手术切口均为甲级愈合。克氏针固定组发生的并发症最多，有1例钉道感染，发生率为10%，2例退钉，发生率为20%。普通解剖重建钢板组有1例骨折愈合欠佳(术后6个月复查拍片未见骨折端骨痂形成)，二期植骨锁定解剖重建钢板螺钉固定愈合(取患者同侧髂骨植骨，将骨条置于骨折端上、下方，不要植在锁骨后方及肋锁间隙内，以免骨痂压迫，刺激神经、血管)。锁定解剖重建钢板组骨折均愈合，切口愈合良好。对年轻女性，间接复位内固定后，皮肤切口小，外观影响小。

3讨论

随着人们对锁骨解剖形态及骨折治疗的进一步认识，对骨折错位严重、不稳定类型，目前大多数学者主张行手术内固定治疗。近年来随着内固定器材不断更新、发展以及人们对锁骨骨折损伤机制、骨折类型逐渐深入研究，人们越来越认识到选择合适的手术固定方式，对手术治疗的效果尤为重要。克氏针内固定的优点：切口小、骨膜剥离少、手术时间短、费用低、操作简单、骨折愈合后取出克氏针容易。缺点：克氏针与锁骨髓腔不匹配、固定效果稍差。克氏针固定属于髓内固定，但是由于锁骨中段有近似“～”形的生理弯曲，形态不规则。克氏针不能与髓腔完全贯穿，使普通克氏针把持力差，抗旋转能力也差，容易造成断针、游走、针道感染，甚至损伤肺等个案报道[3，4]。普通解剖重建钢板内固定优点：可按照锁骨形态塑形固定，钢板和骨之间依靠螺钉加压产生的摩擦力进行固定，对控制旋转能力较强，钢板与骨贴附好，还具有张力带力学功能，固定可靠，无髓内固定迁移引起的重要组织结构损伤之缺点。缺点：手术暴露大，出血多，骨膜损伤重，对骨折愈合影响较大。存在损伤锁骨下动静脉及神经可能，对于较瘦的患者，术后钢板顶皮肤影响切口愈合或患者不适感。对严重骨质疏松患者，这种非锁定钢板，固定强度差。锁定解剖重建钢板内固定的优点：可以采用长手术切口，切开暴露骨折端，解剖复位，按锁骨形态塑形进行骨膜外固定。也可采用间接复位技术，将骨折闭合复位后，在骨折远、近端各切一约1cm的小切口，将锁定钢板自骨膜外插入，导向器引导下置锁钉。这样对于粉碎性骨折的小骨折块可不予切开复位内固定。并且可以单皮质锁钉，不容易损伤锁骨下神经、血管或肺尖，从而避免了导致气胸或血胸的可能性。这种固定为钢板、螺钉及骨三维一体固定方式，固定强度更大，更符合生物学固定要求。对严重骨质疏松患者或骨折不愈合的治疗，有不可替代的作用。缺点：需要的手术设备多，技术难度大，费用贵，不利于基层小医院开展此类手术。

通过对比，以上3种内固定方式各有优缺点，但在严格掌握手术适应证的情况下，锁定解剖重建钢板内固定更具有优势。

参考文献

[1]S.Terry Canale,James H.Beaty.坎贝尔骨科手术学〔M〕.唐佩福,主译.北京：人民军医出版社，2013.

[2]王亦璁，姜保国，主编.骨与关节损伤〔M〕.第5版.北京：人民卫生出版社，2014.

[3]黄球华.锁骨骨折髓内固定骨圆针滑脱的原因及预防〔J〕.骨与关节损伤杂志,1996,11(1):29.

[4]谢庆德.锁骨骨折克氏针内固定刺入肺内一例报告〔J〕. 骨与关节损伤杂志,2001,16(1):21.

(编辑羽飞)

收稿日期2015-04-12

中图分类号：R683.41

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)23-3225-02