椎间盘镜治疗腰椎间盘突出的研究进展

赵　阳　纪宗祖

皖南医学院弋矶山医院创伤骨科，安徽省芜湖市　241000

综述与进展

椎间盘镜治疗腰椎间盘突出的研究进展

赵阳纪宗祖

皖南医学院弋矶山医院创伤骨科，安徽省芜湖市241000

摘要腰椎间盘突出症是常见的导致腰腿痛的疾病，临床上常采取开放手术治疗，手术创伤大，出血较多。近年来微创手术成为外科治疗的重要手段，椎间盘镜技术治疗椎间盘突出作为微创手术的一种，也有着长足的进展。本文主要介绍了近年来椎间盘镜在临床上的应用，分别分析了对于老年患者、青年患者的疗效，并且与常规手术的对比，介绍了椎间盘镜治疗的优缺点。

关键词腰椎间盘突出椎间盘镜研究进展

腰椎间盘突出是临床上的常见病。随着人们的生活习惯以及工作方式的改变，其发病趋势日渐年轻化、复杂化。治疗腰椎间盘突出的手段也多种多样。近年来，微创手术一直是医疗工作者的研究方向，腰椎间盘突出的微创手术也一直在发展与完善中，包括射频电极消融髓核、微创小切口技术、微创经皮椎弓根技术、Mis-Tlif(微创经椎间孔腰椎融合内固定术)、经皮内镜髓核摘除术。其中椎间盘镜(MED)的发展尤其突出[1,2]。

1椎间盘镜简介

椎间盘镜是目前脊柱外科微创手术的新概念，其使用内窥镜技术，用外科器械摘除椎间盘突出的髓核组织。手术皮肤切口约1.5~2cm，去除突出的髓核组织、肥厚的黄韧带以及增生的关节突。术中不需剥离椎旁肌，保留了棘间、棘上韧带以及大部分的上下关节突，保持脊柱稳定性。目前椎间盘镜以其清晰的观察性能、灵活的稳定装置以及精心设计的手术器械，便于手术顺利进行。它摒除了一些微创手术应用的混乱，便于术者更好的掌握手术适应证，使得微创手术更加安全有效，现已成为一种比较主流的技术。

2椎间盘镜发展

1997年国外研制出了后正中入路显微内镜椎间盘手术系统首次报道应用,有多家医疗机构进一步完善，并且取得了较为满意的疗效。此后美国Sofamor Danek公司在原Med的基础上，研制出了第二代Metrx椎间盘镜系统。该系统在器械类型、图像质量、操作空间上都较第一代MED有了明显提高。1999年该项技术引进我国[3]，并开展了大量的工作和有益的研究。

3椎间盘镜治疗腰椎间盘突出临床应用

3.1MED治疗腰椎间盘突出最佳适应证以及相对禁忌证多数学者认同以下标准[4，5]：(1)最佳适应证为单节段后外侧型腰椎间盘突出者; (2)相对适应证为中央型、游离型及伴有侧隐窝狭窄者。禁忌证: (1)绝对禁忌证为腰椎明显不稳、滑脱; (2)严重的骨性椎管、侧隐窝狭窄症，黄韧带钙化、椎板间融合者; (3)椎间盘术后复发;(4)巨大椎间盘突出或脱出，或已造成马尾神经损伤;(5)极外侧型腰椎间盘突出型。

3.2临床疗效观察任德轩报道[6]96例患者均由同一主刀医生操作，在连续性硬膜外麻醉下采取椎间盘镜治疗顺利完成手术，分别在术后第1 个月、第2 个月1 次电话随访，术后3 个月、6 个月、1 年、2 年门诊随访，比较术前及术后JOA评分,差异有统计学意义(P<0.01)。根据改良Macnab 疗效评定标准，优良率为93.8%，优71例，良19 例，可6 例。其认为创伤小、失血量少、手术时间短、术野清晰、恢复快、不破坏脊柱的生物力学结构，疗效满意，是一种值得推广的手术方法。但同时，所有病案中出现3例产生并发症，虽然经过积极处理，未出现严重后果，但是如何减少并发症产生，仍需进一步完善。

对于老年患者，赵刘军等[7]选取了32例70岁以上的腰椎间盘突出症患者，术中采取METRxⅡ椎间盘镜系统进行，术后对手术时间、出血量、并发症及临床疗效进行观察。结果显示清醒后患者症状均明显减轻，1周后23例患者改善其腰椎活动，25 例患者直腿抬高试验及加强试验恢复阴性。术后1个月MRI检查显示突出的髓核均摘除。韩立伟[8]报道60例,年纪均大于60岁，随机平均分为观察组与对照组，观察组采用椎间盘镜治疗，对照组采用常规手术治疗。观察指标为手术时间差异、术中出血及镇痛药使用、术后并发症及疗效。结果显示疗效上观察组优良率高于对照组，手术时间、出血量及术后并发症观察组低于对照组。叶春平等[9]选取116例年龄≥60岁患者，均有典型的腰神经根管狭窄症状。将其随机分为A、B两组，A组采用椎间盘镜治疗，B组采用磨钻配合腰椎间盘镜手术治疗。术后观察JOA[10]评分及拍片显示腰椎稳定性。结果显示：B组患者出血量少，手术时间、术后起床时间及出院时间短，术后3个月内下腰背痛症状和日常活动受限度少，但6个月后无显著性差异。随着人口老龄化，老年腰椎间盘突出患者越来越多，其认为与常规手术相比，椎间盘镜治疗腰椎间盘突出效果显著, 能够减少术中出血量, 减轻术中创伤小, 术后并发症少,值得临床借鉴。

近年来，腰椎间盘突出症的发病年龄趋于年轻化[11，12]，其病例特征与老年患者也不相同[13]。青壮年患者主要出现于几类人：办公室人员、司机、营业员，也常发生于外伤引起的椎间盘突出。当其手术后，重新恢复工作的要求较迫切，所以选取手术方式宜采取创伤小、恢复快者，并且应尽量保持腰椎稳定性，所以微创手术应用于青壮年腰椎间盘突出具有优势。浦小兵[14]等报道623例病例，年龄17~42岁，平均年龄32岁，均采取椎间盘镜手术。结果分析：患者VAS及ODI评分较术前有明显降低，其中35例发生并发症，神经根损伤19例，6例复发，1例椎间隙感染，5例术后残留腰痛，2例术中定位错误，2例血肿压迫神经重新出现腰痛。通过总结，笔者认为：对于青壮年患者采取MED手术，具有创伤小、恢复快等优势。分析发生并发症的原因：(1)定位错误主要原因是由于脊柱发育异常，应在术前充分分析患者影像学资料，术中通过C臂机及术中视野定位。(2)硬囊膜破裂及神经根损伤主要是由于手术失误造成，应充分了解镜下解剖结构、眼手配合及镜头与视野方向，可以减少失误。(3)术后复发主要由于椎间盘组织未完全取出，文献报道椎间盘术后复发约为3.50%。因此只要突出节段发生腰椎间盘退变均应彻底切除病变椎间盘。(4)血肿压迫主要因为术中止血不确切。唐献忠等[15]等回顾其46例19~46岁腰椎间盘突出患者，手术均由同一医生行椎间盘镜手术，术后观察VAS评分及Oswestry指数。结果显示85.4%治疗满意，L5S1突出疗效要优于L4~5突出，游离型VAS指数大于突出型及膨出型，Oswestry指数由52.11%降为20.18%，差异有统计学意义。丁中华等[16]选择了68例23~40岁患者行MED手术，术前及术后观察期JOA及ODI评分。结果显示：JOA评分由术前(9.12±1.24)增加为(14.27±2.25)，ODI由术前(77.62±9.9)降为(16.52±3.1)。其认为常规手术对于日常活动复杂的青年人已不是首选，而Med的大力发展为青年腰椎间盘突出患者所青睐。

随着椎间盘镜手术大量开展，也出现了一些复发及并发症[17]，这说明MED作为一种新兴微创手术也存在着弊端。盛博等[18]报道1 100例行Med手术患者，出现12例复发患者。经过总结，发生复发的原因可归结几点：(1)未能严格把握手术适应证；(2)未完全清除突出的髓核；(3)术前合并或术后继发侧隐窝狭窄；(4)产生瘢痕粘连；(5)过早下地活动。12例患者均进行二次Med手术，部分患者有植入物。参照Nakai分级，术后随访显示：优7例,良4例, 可1例,无差例，未发生神经根或马尾神经损伤,无椎间隙感染等并发症。所以认为MED相比常规手术有诸多优点，但术前应结合患者病史、症状、体征及影像学结果选择最合适的手术方式。其次术者必须具备良好的技术和经验, 手术中需要精良及熟练的操作手法，仔细检查有无髓核遗漏，术后应与患者良好的沟通，指导患者进行正确的康复训练。

4 MED与常规开放手术对比

宋志伟[19]报道了MED与开放椎板开窗术(OD)比较，选取128例腰椎间盘突出患者分为2组，在性别与年龄病情上无统计学意义，有可比性。观察组(n=64)采取MED手术，对照组采用常规开窗术(OD)治疗。术后采用Nakai评价标准来比较两组疗效，并在术前及术后比较其血清IL-6、IL-8、IL-a、IL-1b、CRP等水平进行检测。结果显示观察组疗效高于对照组，相关因子水平低于对照组，综合比较两组具有统计学意义(P<0.05)。所以笔者认为MED疗效更优，可在局麻下进行，创伤小、恢复快、视野清晰，所以建议临床推广，而OD视野小、操作复杂，破坏了脊柱的稳定性。

邵凌云[20]选取了40例腰椎间盘突出患者，分为观察组与对照组，观察其术中出血量、手术时间、住院时间、VAS评分、JOA评分。结果表明术中出血量、住院时间小于传统手术，而手术时间稍长于传统手术，但差异不明显(P>0.05)，JOA评分与VAS评分结果显示术前与末次随访差异显著(P<0.05)，说明手术效果均良好，评分明显改善。他指出MED手术优缺点，优点除了上述一些外，其在术中最长肌和多裂肌之间钝性分离进入，肌肉的附着点无损伤，不会产生肌肉的失神经支配现象，术后腰椎不稳及慢性腰痛的发生率低。同时也指出MED缺点，他认为：(1)操作视野较小，周围结构显露不清，需要很强的空间想像与熟练度，手术风险相对较大；(2)由于在镜下操作，视野比较小，如果出现组织粘连、严重骨质增生、椎管狭窄等情况，则操作难度较大。他总结了MED的一些注意事项：(1)严格掌握手术适应证；(2)术前透视定位，术中再次定位；(3)术中操作仔细小心，应由熟练医师操作；(4)术中只需摘除突出髓核，避免大范围摘除；(5)如术中明显出血，则需改行开放手术。

总之，椎间盘镜手术作为一种微创手术，在脊柱微创技术方面得到了广泛发展、改良和应用，其适应证也随着手术技巧的纯熟也有所扩大。相信在不久的将来，微创MED手术会在临床上得到大力推广，使更多患者解除痛苦。

参考文献

[1]王富贵，张执，娄彦伟. 双侧椎板开窗潜行扩大术治疗中央型腰椎间盘突出症中、远期疗效观察〔J〕.中华伤残医学，2011，19(6)：241-242.

[2]刘学勇，王海一，王欢.腰椎后路手术治疗腰间盘突出症远期疗效分析——定量评定及术后插图综合评价〔J〕.中华矫形外科杂志，2011，8(10)：56-57.

[3]池永龙．脊柱微创外科学〔M〕．北京：人民军医出版社，2006：348.

[4]丁中华，孟庆涛，邵长敏，等．后路椎间盘镜手术在青壮年腰椎间盘突出症患者中的应用〔J〕.中国实用医药，2013，19(8):64．

[5]史明，杨有猛，李文恒．椎间盘镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症〔J〕．实用骨科杂志，2012，18(2):156-158．

[6]任德轩.后路微创椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的疗效观察〔J〕.微创医学，2014，9(5):635-637.

[7]赵刘军，蒋伟宇，马维虎，等．椎间盘镜治疗70岁以上老年椎间盘突出症〔J〕.中国骨伤，2011，10(24):811-815.

[8]韩立伟.后路椎间盘镜手术治疗老年腰椎管狭窄症的临床效果分析〔J〕.中国现代药物应用，2015，35(4)：22.

[9]叶春平，徐伟华.磨钻配合腰椎间盘镜治疗老年性腰神经根管狭窄症的疗效分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2014，22(15):1369-1374.

[10]刘志雄.下腰痛JOA评分/骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准〔M〕.北京：北京科学技术出版社，2005:337-340.

[11]Yasuo Mikami,Masateru Nagae,Takumi Ikeda,etal.Tubular surgery with the assistance of endoscopic surgery via midline approach for lumbar spinal canal stenosis:a technical note〔J〕.European Spine Journal,2013,22(9):2105-2112.

[12]CB Dewing,MT Provencher,RH Riffenburgh,etal.The outcomes of lumbar microdiscectomy in a young,active population:correlation by herniation type and level〔J〕.SPINE,2008，33(1)：33-38.

[13]杨小奇，齐新生，茅治湘，等.Med治疗青壮年与中老年腰椎间盘突出症的疗效比较〔J〕.中国矫形外科杂志， 2013，21(3)：243-245.

[14]浦小兵，杨双石，曹海泉，等.椎间盘镜下髓核摘除术治疗青壮年腰椎间盘突出症的床疗效及并发症分析〔J〕.西南军医，2014,16(4)：361-364.

[15]唐献忠，梁朝革.青壮年腰椎间盘突出症椎间盘镜微创术疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2013，37(3):258-259.

[16]丁中华，孟庆涛，等.后路椎间盘镜手术在青壮年腰椎间盘突出症患者中的应用〔J〕.中国实用医药学，2013，36(7):64-65.

[17]Wang M,Zbou Y,Wang J,etal.A 10-year follow-up shtdy on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscop-is discectomy〔J〕.J Nemol Smg A Cent Em Nemosmg,2012，73(4):195-198.

[18]盛博，侯会祯，等.后路腰椎间盘微创术后复发的原因及二次椎间盘镜手术治疗〔J〕.论著·临床论坛，2014，6(31)：614.

[19]宋志伟.比较后入路椎间盘镜与传统开放椎板开窗术治疗腰椎间盘突出的临床疗效〔J〕.当代医学，2014，31(36)： 4393.

[20] 邵凌云，何斌.后路椎间盘镜与开放手术治疗腰椎间盘突出症的对比研究〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2015，36(2)：176.

(本文通讯作者：赵阳)

(编辑杨阳)

收稿日期2015-05-19

中图分类号：R681.5

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)23-3194-03