补阳还五汤临床应用浅析

郭东明，郭亚荣

(宁县中医医院，甘肃 庆阳 745200)



补阳还五汤临床应用浅析

郭东明，郭亚荣

(宁县中医医院，甘肃 庆阳 745200)

补阳还五汤；水肿；癃闭；不寐

活用古方，辨证施治，方证相合，效如桴鼓。清代王清任在《医林改错》一书中创立了多首名方及验方，开创了“益气活血”治疗中风的先河，并创立了代表方剂补阳还五汤。他说：“惟半身不遂一症，古之著书者，虽有四百余家，于半身不遂立论者，仅止数人……，凡遇是症，必细心研究，审气血之枯荣，辨经络之通滞。”笔者在临床中，细悟其学术思想之真谛，不拘一病一证一法一方的约束，在辨证有气虚血瘀型的内科疾病中加减化裁使用该方，取得了较好效果，现综述如下。

1 水肿

李某，男，61岁，2012年12月10日初诊。患者3月前由于感冒自服药物1周后，自觉感冒症状消失，渐出现颜面及双下肢浮肿、腰部酸困等不适，在当地卫生院就诊查尿常规：蛋白(+++)，红细胞(++)，白细胞(++)，建议其到市人民医院进一步检查，最后诊断为肾病综合征，给予激素、抗生素及中药等治疗，浮肿、腰部不适症状明显好转，唯尿化验蛋白在(+)～(+++)之间波动。近几日浮肿渐加重，经人介绍来我院门诊就治，诊查：面色萎黄，颜面轻微浮肿，两下肢有淡紫色散在瘀点，并凹陷性水肿，舌紫暗而胖，苔薄白，脉细数，自述仍在服用激素、金水宝胶囊，不愿住院，要求门诊中药治疗。辨证：病初感受外来之邪，并由表及里，损伤脾气，导致脾的疏泄功能失常，病久缠绵，久病入络，水病及血，水停血滞，终导致脾气不固，精微外泄，瘀血阻络。治法：益气健脾，活血行水。方药组成：生黄芪50g、赤芍10g、当归10g、川芎10g、丹参15g、地丁10g、益母草20g、白茅根30g、红花6g、蒲公英15g、水蛭2g(冲服)、生大黄3g，10剂，水煎分早晚服用。

二诊，服药后浮肿基本消退，腰酸基本好转，复查尿常规蛋白(+)，其他均正常，原方继服2周，尿常规蛋白(-)。为巩固疗效，原方去地丁、蒲公英，加砂仁6g，共取10剂，研末冲服，每次6g，每日两次，半年及一年复查无复发。

按：患者病初由于感受外邪，正气不足，邪乘虚入里，病程缠绵，日久虚实夹杂，治疗既要注意本虚，又要顾及标实之不同而施治。该病例蛋白尿与血尿并见，伴有面色萎黄、水肿腰酸、双下肢瘀点、舌紫而胖等气虚血瘀之证，故仿王清任补阳还五汤之意，加入益母草、白茅根、公英、地丁等以益气活血、固本清源，同时应用朱良春老师治疗肾病的对药经验，加入水蛭、生大黄以加强活血散瘀、涤痰泄浊之功。

2 隆闭

刘某，男，73岁，2013年6月10日就诊。患者自述小便频数已4年余，最近两周加重，伴有排尿无力、淋漓不尽，尿道口时有白色分泌物，下腹胀痛，肢冷，每次小便则出汗明显等不适症状。外院检查确诊为前列腺增生，建议其手术治疗，但患者惧怕手术，想求中医诊治。诊查：面色不华，形体消瘦，精神差，自觉发力，不爱活动，动则气短，舌质红，有瘀斑，舌苔白腻，脉细。自带彩超单示前列腺增生并钙化，辨证为前列腺增生，中医称为“隆闭”，多发于老年人。由于前列腺体肥大，压迫尿道，造成尿等待、尿流变细、尿频、尿中断或点滴而下，严重时可导致尿潴留。此患者年事已高，多脏腑功能减退，气机虚弱，无力推动血液运行加之湿浊阻滞，共同导致隆闭。治则效仿王清任的补阳还五汤立方之思想，以益气散结祛瘀、益肾化浊利尿为治则。方用补阳还五汤加减：黄芪60g、地龙10g、当归10g、桃仁10g、川芎6g、赤芍10g、红花10g、巴戟天15g、菟丝子10g、萆薢10g、车前子10g、甘草6g，7剂，水煎分早晚服用。复诊时原有症状明显减轻，效不更方，继服7剂，三诊时病情明显好转，唯有夜尿频多，原方加肉苁蓉、龟板等药研末冲服，服用1月。1年后因其他疾病就诊时自述服用上述药后小便再无不利现象出现。

按：该病发生于老年人，由于脏腑功能减退、升降失调，加之肾元亏虚、开合不利，则湿滞血瘀、饮精蓄积而成隆闭，故治以活血散瘀为主，方中重用黄芪益气而助行血利水，应用地龙祛瘀软坚通淋，加菟丝子、巴戟天以温补肾阳，加萆薢、车前子则分清泌浊、通利小便，加桃仁、红花、川芎、赤芍以活血祛瘀通络。诸药合用共奏益气活血、软坚通淋之功效；好转后再加肉苁蓉、龟板阴阳双补，使瘀祛络通、小便自利。汤者荡也，散者缓也，急性期用汤药，缓解期用散剂以巩固疗效。

3 不寐

王某，女，63岁，2013年8月26日初诊。患者自述失眠已五年余，多处就医，服用中西药物疗效不佳，近期整夜不能合眼，伴头痛、头晕、心悸、烦躁、腰酸困，双足1年来一直冰凉。1年前曾做头部CT，经颅多普勒等检查提示：脑动脉硬化。现每晚吃舒乐安定3片，可睡2～3h，梦多易醒。诊查：面色萎黄，形体消瘦，自觉无力，纳食无味，舌质淡暗，边有齿痕及瘀点，苔白腻，脉沉细。辨证：不寐，又称为失眠，是由于脏腑功能失调导致气虚血瘀、脾肾两虚、阴阳失调、脑络不通、脑失所养、阳不守阴而出现彻夜失眠，病久及肝，肝阴不足，魂不守舍。治则：益气活血、育阴安神。方用王清任的补阳还五汤合并酸枣仁汤加减：黄芪60g、当归15g、桃仁10g、赤芍10g、川芎10g、红花10g、酸枣仁(炒)30g、白术20g、夜交藤15g、巴戟天10g、菟丝子12g、柴胡10g、远志10g，10剂，水煎分早晚服。二诊时头痛、头晕已明显减轻，每晚仍服用舒乐安定片2片，能睡3～5h，效不更方，继服10剂，嘱其逐渐停用舒乐安定片。三诊时患者精神较前明显好转，已停用舒乐安，每晚能睡5h左右。为巩固疗效，嘱其研末冲服，故原方再取10剂，每天早晚各服1次，每次6g。半年后偶遇问其恢复情况，自述一切正常，1年后下乡再遇自述未复发。

按：《金匮要略·血痹虚劳病》中有“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”的记载。《医林改错》中血府逐瘀汤所治之症目为头痛、胸痛、胸任重物、灯笼病、急躁、夜睡梦多……不眠、夜不安、肝气病。《医宗必读·不得卧》对不寐的病因概括为：“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰肾不和。”本案患者病久脾虚，气血化源不足，气虚无力推动血行，阻滞脉络，致心失所养，脑络瘀阻，阴阳失交，加之病久心情郁闷，致肝阴不足，魂不守舍，出现烦躁、梦多。效仿王清任的补阳还五汤方之意，益气活血、安神定志，以平衡脏腑阴阳气血，则不寐诸症自愈。

(责任编辑：尹晨茹)

2014-12-10

郭东明(1976-),甘肃省宁县中医医院主治医师，研究方向为中医内科。

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1673-2197(2015)08-0055-01

10.11954/ytctyy.201508027