肝活检在肝病患者中的应用

陶　森(综述)，郭　卉(审校)

(天津中医药大学第一附属医院肝胆科，天津 300193)



肝活检在肝病患者中的应用

陶森※(综述)，郭卉(审校)

(天津中医药大学第一附属医院肝胆科，天津 300193)

摘要：肝组织活检是对各种肝脏疾病的性质判定及严重程度评估的金标准。近年来肝活检术在肝病患者诊治中有较为广泛的应用，相关研究报道颇多，表明其对肝损害病因判定、占位性病变性质判定等诸多方面有重要意义，对于慢性乙型肝炎病毒感染者，从携带者到早期肝硬化的诊断以及慢性乙型肝炎疗效的判定有重要作用。该文将介绍肝组织活检的方法与安全性以及肝损害病因判定，重点介绍肝组织活检在慢性乙型肝炎病毒感染者中的应用。

关键词：慢性乙型肝炎；肝活检；病理检查

肝组织活检是对各种肝脏疾病的性质判定及严重程度进行评估的最终及特异性手段，随着肝穿刺方法的改进肝组织活检得到越来越多的应用。多种病因可致肝脏损伤，以急慢性病毒性肝炎最为常见。我国乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染率达7.18%[1]。除常见的病毒型肝炎外，不明原因肝损害及占位性病变的病例也不少见，在临床及理化指标不能明确诊断的情况下，肝脏穿刺组织病理检查成为必要手段之一，有助于不明原因肝损害患者明确病因，为确定治疗方案、减少复发提供有力依据。现就近年来我国肝脏穿刺活检术的临床应用综述如下。

1肝脏穿刺的方法与安全性

肝脏活体穿刺是有创的检查方法，经历了负压法穿刺、自动切割法穿刺两个阶段，前者价格低廉，可以取出较长肝组织，缺点是对操作者的经验及患者本身的要求较高，肥胖患者、肝缩小一次成功相对下降，肝硬化患者往往不能取到满意组织，且不能定位穿刺；后者价格较高，需使用一次性活检针或活检枪，对操作者要求较低，创伤更小，能精准定位穿刺，取到可疑病变组织，此外，还可有效地避免交叉感染。两种方法各有优缺点，要根据患者具体情况和术者习惯而定[2]。肝穿刺活检从体表叩诊盲穿到B超半定位到B超或CT引导下定位穿刺，后者可视性穿刺，避免了误穿胆囊、大血管，减少了穿刺并发症的发生。李春娜等[3]为345例B超引导下经皮肝穿刺病理活检过程全部成功，均未发生严重并发症。于红[4]总结超声引导一经皮经肝穿术后护理观察，130例乙型肝炎表面抗原阳性的患者无一例并发症发生。张瑶等[5]总结2522例经皮肝穿刺活检患者的安全性，其中发生出血22例(0.87%)，大出血2例(0.08%)，主要发生在重症患者，经对症治疗后均好转。建议对肝脏增大、重度黄疸、长期淤胆患者肝脏穿刺应谨慎。

2不明原因的肝损害的病因判定

原因不明的肝损害，尤其是反复发作，肝损害较重的患者，是临床医师棘手的问题之一，肝穿刺活体病理检查是解决此类患者病因诊断的有效手段之一。大部分患者由此可明确诊断，对疾病指导治疗、控制进展及复发有重要意义。郭卉等[6]通过对95例疑难性肝病患者肝脏病理学特点进行分析，确诊46例，占48.42%；其中通过病理直接确诊26例，结合检查与治疗确诊20例。高度怀疑17例(17.89%)，仍未明确诊断者32例(33.69%)。确诊疾病的前3位为：先天性非溶血性黄疸、自身免疫性肝病、淤胆型肝炎。其他有肝糖原累积症、肝淀粉样变、脂肪肝等。赖苇等[7]对11例肝功能异常、原因不明的患者进行超声引导下肝穿刺活检，均得到确诊，其中自身免疫性肝病4例，乙型肝炎1例，脂肪肝2例，肝癌、肝淀粉样变、血色病、先天性肝囊肿各1例。药物性肝炎是不明原因肝损害的常见病因之一，尤其是没有服用典型肝毒性药物时，诊断尤为困难。刘晖等[8]总结128例药物性肝炎患者病理特点并与急性乙型肝炎进行比较，结果显示，药物性肝炎以年长女性多见，组织学表现为肝实质损伤更严重，肝组织内嗜酸粒细胞数量增多。王欣欣等[9]观察伴有自身抗体阳性的药物性肝炎的组织学特点，急性与慢性药物性肝炎患者比较仅血清球蛋白水平差异有统计学意义。自身抗体最常出现的是抗核抗体、抗平滑肌抗体和抗线粒体抗体。急性药物性患者肝活检病理主要表现为肝细胞损伤型和胆管损伤型两种形式，慢性药物性肝炎患者主要表现为混合型。

3自身免疫性肝病

随着肝病专业医师对自身免疫性肝病的认识增加，自身免疫性肝病的确诊率逐渐增加，最常见的有自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化和硬化性胆管炎，此3种疾病各具特点，又可重叠存在，治疗原则不尽相同。在特异性自身抗体阴性时，给此类疾病的确诊带来困惑。在不明原因的肝损害的病因判定时，通过肝穿刺活检确诊本病均有报道[5-6]。磨庆福等[10]对47例女性原发性胆汁性肝硬化患者均行肝穿刺活检，组织病理学均符合原发性胆汁性肝硬化组织学特点，其中Ⅰ期9例(19.1%)，Ⅱ期13例(27.7%)，Ⅲ期10例(21.3%)，Ⅳ期 15例(31.9%)，既明确了诊断，又确定了病程分期，有利于治疗的确定及判断预后。赵雩卿等[11]通过肝穿刺活检确诊自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化重叠综合征，临床表现缺乏特异性，肝脏酶学指标及免疫球蛋白IgM、IgG 均明显升高，肝穿刺病理不完全等同于典型的自身免疫性肝炎或者原发性胆汁性肝硬化，而更像是两种疾病的同时叠加，治疗上倾向以熊去氧胆酸与糖皮质激素或免疫抑制剂联合用药。

4肝脏实质性占位性病变性质的确定

对于肝脏实质性占位性病变性质的确定，也有明确的意义。肝脏实体占位性病变，多见于肝硬化结节、肝癌等不同病因，但两者的治疗方法及预后截然不同。一些少见非肝细胞性肿瘤，血清肿瘤标志物常为阴性，增强CT无肝癌表现的患者，肝穿刺活体病理检查更是不可或缺的方法。在原因不明的肝损伤患者中，通过肝穿刺活检，均有肝恶性肿瘤个案的报道[6-7]，张贵志等[12]报道肝脏原发性恶性黑色素瘤1例，经过活检确诊。徐海峰等[13]报道8例肝脏原发淋巴瘤，临床表现不典型，影像学检查提示肝内多发占位，骨髓及外周血均未提示淋巴瘤，3例经皮肝穿刺活检确诊，5例手术活检确诊。龙文等[14]对76例肝内占位性病变患者进行穿刺活检，结果为原发性肝癌61例，转移性肝癌9例，肝硬化结节1例，肝脓肿4例，肝血管瘤1例。

5肝穿刺活体病理检查在慢性乙型肝炎病毒感染者中的应用

5.1慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)病毒携带者在我国，CHB病毒携带者患者众多，普遍进行抗病毒治疗面临效果不佳及加重患者经济负担等诸多问题。肝穿刺病理检查可筛选出需要进行长期抗病毒治疗的患者群。高杲等[15]对73例CHB病毒携带者肝组织病理结果进行分析，结果炎症活动度G235例(47.94%)，G36例(8.22%)，G41例(1.37%)，超过半数患者需要进行抗病毒治疗。吕勇等[16]对117例CHB病毒携带者肝组织病理与临床特征关系进行分析，结果35.7%的患者肝脏炎症活动度G≥2，需要进行抗病毒治疗。朱海超等[17]对138例肝功能正常的CHB病毒感染者进行肝穿刺活检，发现23.9%的患者G≥2。通过肝穿刺活检术可筛选出需要治疗的患者，有利于提高治疗有效率，节约医疗资源，减轻患者及社会负担。

5.2CHB

5.2.1CHB患者病理诊断和临床诊断临床分度和病理诊断分期两者符合率较低。刘清华[18]临床诊断为CHB的患者240例，根据其病变程度进行分度，将其与病理学检验结果进行对比发现CHB轻度(G1～2，S0～2)符合率为49.38%，中度(G3，S3)符合率为53.33%，重度(G4，S4)符合率为50.00%，早期肝硬化符合率为80.00%，符合率较底。陶黎[19]对临床诊断为CHB的80例患者进行临床与病理对比，发现轻中度慢性肝炎两者一致性较低，而在重型肝炎、肝硬化患者中呈高度一致。CHB的临床诊断与病理诊断并不完全一致，甚至病理诊断往往重于临床诊断，而肝硬化早期也依赖于穿刺活检发现及确诊。

5.2.2肝脏病理与血清纤维化指标目前评价肝脏纤维化的常用血清学指标主要有透明质酸、Ⅲ型前胶原蛋白、Ⅳ型胶原蛋白、层粘连蛋白。王翀奎等[20]观察114例CHB患者肝组织病理改变与血清纤维化指标的关系，结果显示，透明质酸在各纤维化分期的表达水平均随着肝纤维化分期的逐渐升高而升高，与肝纤维化呈正相关，而Ⅲ型前胶原蛋白、Ⅳ型胶原蛋白无明显相关性。肝硬化时这几种血清纤维化指标与肝组织病理有较好的相关性，高锦孝等[21]对50例乙型肝炎肝硬化患者进行比较分析，发现此类患者以透明质酸、Ⅳ型胶原蛋白、层粘连蛋白升高为主，而Ⅲ型前胶原蛋白、Ⅳ型胶原蛋白可在肝纤维化早期进程中升高，是反映肝纤维化进展的良好指标。

5.2.3肝脏病理与血清HBV DNA血清HBV DNA的水平是判断CHB患者HBV是否复制活跃的指标，CHB患者是否需要抗病毒治疗的主要依据之一。其水平的高低与肝组织病理变化严重程度并不一致。陆长春和丁敏侠[22]对273例CHB病毒感染者肝活检病理与HBV DNA定量的关系进行分析，在轻度患者中血清HBV DNA载量较高，而在重度患者中血清HBV DNA载量反而下降，表明HBV DNA载量不能反映肝组织病变的严重程度。导致这一结果的原因考虑与机体免疫状态相关。郭梅梅等[23]观察125例CHB肝穿活检病理组织特征和HBV DNA水平变化，结果显示，随着肝组织炎症活动度和肝纤维化程度的增高，HBV DNA水平各组间比较差异无统计学意义。慢性CHB血清HBV DNA水平和e抗原的状态与其肝组织炎症和纤维化程度无相关性，仅是评价HBV复制能力的重要指标。

5.2.4肝脏病理与祖国医学探讨CHB患者中医证型与肝组织病理的相关性，有助于临床辨证论治的研究，发挥中医药在CHB、肝硬化中的优势。张国良等[24]对260例CHB患者进行中医辨证分型与肝组织病理分级、分期的关系分析，结果提示，随着肝组织损逐步加重，中医辨证依次为肝郁脾虚、湿热中阻、肝肾阴虚型、脾肾阳虚和瘀血阻络。中医药在肝病领域，以抗肝纤维化占据优势，研究目前尚有不足，但因其安全性高和疗效优势，是全世界抗肝纤维化临床药物的仅存硕果[25]。

6肝脏病理检查与药物疗效判定

肝脏病理检查是肝脏检查中的金标准，在科研、新药疗效判定中占据不可替代的地位。如核苷类抗乙型肝炎药品国内4期临床试验均有肝脏病理检查为评判标准，我科曾参加的973课题肝硬化虚损生积的病因学研究、十一五重大传染病CHB课题均涉及肝脏组织检查为评判标准等[26]。热沙来提·牙合甫等[27]评价安络化纤丸及恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化中使用肝脏病理检查为评判标准。颜华东等[28]对80例e抗原阳性CHB患者治疗前均行肝穿刺术，治疗结束后分析结果显示，e抗原转换率随着炎症活动度的升高而增加，呈正相关，治疗前组织学检查结果为患者是否使用聚乙二醇干扰素提供预测。然而，目前病理报告结果多采用G/S分期，分为0～4五期，评价体系过于粗糙，滕晓英等[29]建议细化分期，将每一分期分为轻、中、重三期(如S1a、S1b、S1c)，细化之分期标准是对纤维化各期标准的进一步细化，有助于药物疗效的评定，具有更好的敏感性，值得在日常工作或者药物疗效评定中进一步推广和应用。

7肝脏病理检查与肝移植术

肝活检也用于肝移植患者，肝活检在供肝的选择、明确术后肝功能异常原因及治疗确定方案中都有重要作用。研究发现，在供体肝脏中，肝窦内皮细胞损伤是观察缺血/再灌注损伤的重要指标，其与肝移植术是否成功呈正相关。肝移植术前供肝活检及术后肝活检的对比观察具有十分重要的诊断价值。肝移植后肝活检可明确肝功能异常的病因，提高诊断的准确性[30]。

8小结

肝穿刺病理检查以经皮穿刺最为常用，穿刺方法的改进提高了准确性及安全性，得到越来也多医师重视及患者认可。但穿刺方法的选择还应根据患者的具体情况而定，不应盲目地增加患者的经济负担。肝病者进行肝穿刺病理检查，有助于明确诊断、判断疾病的严重程度，为制订治疗方案及疗效判定提供有力依据。虽然无创肝纤维化诊断仪等无创检测技术在近年得到较为广泛的使用，但由于其局限性，肝穿刺活检仍占有不可替代的重要地位。

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The Application of Liver Biopsy Pathologic Examination in Patients with Liver DiseaseTAOSen,GUOHui.(DepartmentofHepatology，theFirstHospitalAffiliatedtoTianjinCollegeofTCM,Tianjin300193，China)

Abstract:Liver biopsy is the golden standard which has been used in evaluating the nature and severity of various liver diseases.In recent years,liver biopsy has been applied to diagnose and evaluate liver disease patients′ response.Many correlational studies have been repeated.Liver biopsy has been thought as an important way to judge the pathogen of liver injury and the property of space-occupying lesions.In chronic hepatitis B virus(HBV) infected population,liver biopsy has been put into use in many cases which the HBV carriers and early stage of cirrhosis are diagnosed.Here is to introduce the method and safety of liver biopsy,the judgment of etiology of liver injury,with liver biopsy application in chronic HBV infected population as the focus.

Key words：Chronic hepatitis B; Liver biopsy; Pathological examination

收稿日期：2014-10-20修回日期：2014-12-30编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.035

中图分类号：R575

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2590-04