保留旋前方肌钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折对术后腕关节功能的影响

黄晓燕，薛 峰

(上海市奉贤区中心医院，上海 201400)

保留旋前方肌钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折对术后腕关节功能的影响

黄晓燕，薛 峰

(上海市奉贤区中心医院，上海 201400)

目的观察保留旋前方肌钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效及对腕关节功能的影响。方法90例桡骨远端不稳定骨折患者根据手术方式不同分为观察组和对照组，每组45例。观察组给予保留旋前方肌的钢板内固定治疗，对照组给予不保留旋前方肌的钢板内固定治疗。观察比较2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，术前及术后6个月腕关节功能、术后疗效和并发症发生情况。结果2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、总有效率和并发症发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前和旋后功能均较治疗前明显提高(P均<0.05)，且观察组的桡偏、尺偏、旋前和旋后功能改善情况明显优于对照组(P均<0.05)，2组掌屈和背伸功能比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论保留旋前方肌对钢板内固定治疗桡骨远端骨折的疗效无影响，但对术后腕关节的功能恢复具有重要作用。

桡骨远端骨折；旋前方肌；内固定；腕关节功能

桡骨远端骨折是骨科的常见病，所占比例约占骨科急诊患者的1/6，由于该部位位于皮质骨和松质骨的交接处，故骨折的发生率较高。对于关节外的骨折，采用闭合复位和石膏外固定治疗效果较好，但对于不稳定或者累及关节面的骨折效果较差，容易导致掌偏角和尺偏角减少，桡骨远端缩短，关节功能障碍和创伤性关节炎[1]。随着内固定技术的发展和对桡骨远端骨折的进一步认识和深入研究，对于不稳定或者涉及关节面的骨折多采用切开内固定治疗[1]，但术中是否保留旋前方肌仍然存在争议[2]。2011年1月—2013年12月我院采用保留旋前方肌的钢板内固定方法治疗桡骨远端不稳定骨折患者45例，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期在我院就诊的桡骨远端不稳定骨折患者90例，均经CT检查确诊，均无法良好闭合复位，关节面不平整或者骨折移位，患者均无正中神经损伤。根据术中是否保留旋前方肌分为2组：观察组45例，男31例，女14例；年龄45～75(55.82±6.83)岁；左侧骨折15例，右侧骨折30例；直接暴力所致20例，间接暴力所致25例；AO分型：C1型17例，C2型19例，C3型9例。对照组45例，男28例，女17例；年龄45～75(56.06±7.12)岁；左侧骨折17例，右侧骨折28例；直接暴力所致19例，间接暴力所致26例；AO分型：C1型18例，C2型17例，C3型10例。2组年龄、性别、骨折分型、骨折部位、致伤原因比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均行钢板内固定治疗：在臂丛麻醉下，取掌侧入路，在桡侧腕屈肌、掌长肌腱和肱桡肌间切开进入，将桡动脉和桡神经牵向桡侧，将桡侧腕屈肌及腕管及其内容物牵向尺侧，显露桡骨远端和旋前方肌，剥离旋前方肌远端和桡骨隆突的筋膜，充分暴露桡骨远端，并予以直视下复位，在X射线透视下观察桡骨远端关节面是否平整和桡骨茎突高度，满意后，观察组在旋前方肌下骨膜外插入锁定钢板，对照组旋前方肌切开后置入钢板。2组患者均于术后24 h开始进行指间关节、掌指关节、肘关节、肩关节的功能锻炼，术后2周行腕关节主动背伸、掌屈及旋转活动。

1.3观察指标 观察2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，术前及术后6个月腕关节功能、术后疗效和并发症发生情况。

1.4疗效评价标准 术后6个月，根据Krimmer评价标准评价腕关节功能[3]：骨折愈合良好，无畸形愈合，腕关节功能完全恢复正常，无疼痛为优；骨折愈合良好，无畸形愈合，腕关节功能基本恢复正常，无疼痛为良；骨折愈合良好，出现轻度畸形，腕关节功能有一定的障碍，有轻微的疼痛为中；畸形愈合，腕关节功能障碍，伴有疼痛为差。优良率=(优+良)/总病例数×100%。

2 结 果

2.12组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较 2组手术时间、术中出血量和骨折愈合时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较

2.22组疗效比较 2组优良率比较差异无统计学意义(2=0.179，P>0.05)。见表2。

表2 2组疗效比较 例(%)

2.32组手术前后腕关节功能比较 2组治疗前掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前和旋后功能比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前和旋后功能均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且观察组的桡偏、尺偏、旋前和旋后功能明显高于对照组(P均<0.05)，而2组掌屈和背伸功能比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组手术前后腕关节功能比较

组别n尺偏治疗前治疗后旋前治疗前治疗后旋后治疗前治疗后观察组459.02±0.7822.87±1.35①24.63±1.3270.37±3.88①28.76±1.3673.72±3.86①对照组459.04±0.6919.09±1.28①24.38±1.2868.32±2.87①28.38±1.2870.28±3.35①t0.12913.6300.9122.8501.3654.515P0.8980.0000.3640.0060.1760.000

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.42组并发症发生情况比较 观察组出现关节疼痛1例，伤口感染1例，螺钉松动1例，并发症发生率为7%；对照组出现关节疼痛2例，伤口感染2例，螺钉松动1例，并发症发生率为11%。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

桡骨远端不稳定骨折具有以下特点：复位后容易再发生移位；桡骨缩短大于5 mm；掌倾角向背侧倾斜超过20°～25°；桡骨远端背侧皮质骨粉碎；关节面移位一般超过2 mm[4]。针对该类骨折的特点，目前多采用克氏针和钢板内固定治疗，且多采用掌侧入路。因为此类骨折无正常的复位标志，而掌侧骨皮质相对较背侧厚，故掌侧骨折较背侧轻，因此择掌侧入路

手术对骨折复位具有明显优势。另外桡骨远端的掌侧较为平坦，适合放置钢板，并且容易塑形，对背侧软组织的影响较小[5]；且钢板螺钉固定后可以恢复关节面平整，使骨折达到解剖部位，并且可以早期进行功能锻炼[6]。但手术中对于旋前方肌的处理存在争议。旋前方肌起自掌骨下部1/4，止于桡骨外侧面的下1/4。有研究表明将旋前方肌麻醉后，旋前力量降低21%，而旋后力量不受影响；旋前方肌切断后不予以缝合，6个月后的旋前力量降低31%，旋后力量下降15%[7]。也有研究显示，手术中保留旋前方肌，可减少对组织的损伤，最大限度保留骨折周围的血运，符合现代的微创理念[8-9]。

本研究结果显示，2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、总有效率和并发症发生率比较差异均无统计学意义；2组治疗后掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前和旋后功能均较治疗前明显提高，且观察组的桡偏、尺偏、旋前和旋后功能明显高于对照组，2组掌屈和背伸功能比较差异无统计学意义。表明钢板内固定保留和不保留旋前方肌的疗效相近，但保留旋前方肌的手术方式对桡偏、尺偏、旋前和旋后功能有明显影响，而对掌屈和背伸功能无明显影响。其机制可能与旋前方肌是前臂肌群中最深的肌肉，桡侧以腱膜的形式与骨膜相移行，肌腹的深面主要起自较为宽阔的桡骨骨面，远侧端距关节面约10 mm，保证了钢板远侧钉孔的显露和置钉。且保留旋前方肌在置入钢板后，能够覆盖钢板的大部分，可有效阻止钢板引起的屈肌腱和正中神经的激惹，并且可保护前臂肌肉的旋转功能，有利于腕关节功能的恢复。

保留旋前方肌的手术操作有一定困难，手术时应注意以下几点[10-12]：①桡骨远端骨折部位复位后，在骨膜外置入钢板，若需在旋前方肌下方置钢板时，应沿肌纤维方向钝性分离置入1枚螺钉，尽量不要损伤旋前方肌，最大限度保留血运；②要在腕关节背伸的情况下将钢板置于旋前方肌的下方，放置钢板一般不超过桡骨远端隆突，以减少术后腕管综合征和屈肌腱的激惹；③对于干骺端粉碎骨折，只需将关节部位良好复位，钢板在骨膜外置入后，维持桡骨的长度，干骺端粉碎性骨块无需良好的对位，通过钢板的桥接作用和支撑作用，骨折一般均能愈合；④在需要显露骨折断端时，可以部分侧切开旋前方肌，避免损伤营养旋前方肌的神经和血管。

综上所述，保留旋前方肌对钢板内固定治疗桡骨远端骨折的疗效无影响，但对术后腕关节的功能恢复具有重要作用。

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《现代中西医结合杂志》社

2015年5月26日

Influence of plate fixation with pronator muscle on postoperative wrist function in patients with unstable distal radius fractures

HUANG Xiaoyan, XUE Feng

(Fengxian District Center Hospital,Shanghai 201400, China)

Objective It is to observe the efficacy of plate fixation with pronator muscle in patients with unstable distal radius fractures and its impact on the wrist joint function. Methods 90 patients with unstable distal radius fractures were divided into observation group and control group according to the surgical procedure, each group had 45 cases, the observation group were given the plate fixation to retain pronator muscle, while the control group did not retain pronator muscle. The efficacy, operative time, blood loss, fracture healing time, complications and preoperative and postoperative wrist function were observed in each group. Results The differences in total effective rate, operative time, blood loss, healing time and incidence of complications were not significant between the two groups (Pall>0.05). The palmar flexion, dorsiflexion, radial deviation, ulnar deviation significantly increased after treatment compared with those before treatment (Pall<0.05). The improvements of radial deviation, ulnar deviation, pronation and supination function in observation group were significantly better than those in control group (Pall<0.05), while the improvements of palmar flexion dorsiflexion function showed no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion The pronator muscle has no effect on efficacy of plate fixation in patients with unstable distal radius fractures, but pronator muscle has an important role of wrist function recovery after operation.

distal radial fracture; pronator muscle; internal fixation; wrist function

黄晓燕，男，主治医师，研究方向为创伤骨科。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.008

R683.41

A

1008-8849(2015)31-3445-03

2015-06-15