中西医结合诊治糖尿病的研究进展

2015-02-23吕千千陈立勇张吉甜井凌然

现代中西医结合杂志 2015年31期

关键词：西药胰岛素糖尿病

孟妍,吕千千,陈立勇，张吉甜，荣莹，井凌然

(山东大学附属省立医院，山东济南 250021)

综述

中西医结合诊治糖尿病的研究进展

孟妍,吕千千,陈立勇，张吉甜，荣莹，井凌然

(山东大学附属省立医院，山东济南 250021)

中西医结合；糖尿病；诊治

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或其他生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。近30年来，我国糖尿病患人数明显增加，据中华医学会糖尿病学分会(CDS)分析估计，我国20岁以上成年人的患病率为9.7%，成人总数可达9 240万[1]，主要以2型糖尿病为主，占糖尿病总人数的90%以上。慢性高血糖会对眼、肾、神经及心血管等系统造成长期损害，导致各种脏器的功能不全甚至衰竭，因此控制好血糖，有利于预防糖尿病的急、慢性并发症，延长患者生存期，提高患者生命质量。近年来，我国学者在中西医结合防治糖尿病方面取得了一定的进展，笔者结合相关文献报道，从中西医对本病的认识及相关治疗方面进行综述，以期对临床及科研有所帮助。

1 对发病机制的认识

1.1中医对糖尿病病因病机的认识糖尿病在祖国传统医学中当属“消渴病”范畴，其并发症可归属“水肿”“心悸”“痹症”等范畴。传统观点认为，消渴病发病与禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等因素有关，其主要病机是以阴津亏损为本，燥热偏胜为标，瘀血为患贯穿始终。随着现代医学的发展及学者对糖尿病研究的深入，发现糖尿病和消渴并不是完全等同的，其病机及临床表现存在某些不同，其治疗模式也突破了传统的从“阴虚燥热”论治和分“三消”论治消渴。尹德海等[2]通过对557例2型糖尿病患者进行中医辨证，发现2型糖尿病早期的常见中医证型为肺胃阴虚热盛证和脾气虚证；中期多见肾气虚、脾肾气虚、肝肾阴虚和气阴两虚证,此期可出现各种慢性并发症；当血糖长期控制不佳，出现多种慢性并发症时一般表现为阴阳两虚的证候；周洲等[3]认为消渴的主要病机是肺脾肾三脏功能失调，使精微不得正化，导致痰浊膏脂内生，这些病理产物又会留滞血脉，又会导致瘀血内阻，加速糖尿病的并发症的发生发展；郭军会[4]提出脾虚为糖尿病发病之始动因素，肾虚为其关键因素，脾肾亏虚为其基本病机，脾肾同治为其治疗大法；高思华等[5]提出糖尿病的中医病机应是肝脾肾三脏功能失调而三脏同病的基本观点，其通过临床观察证实了肝脾肾三脏同治法可显著改善空腹血糖、餐后血糖及中医症状等。综上所述，中医对糖尿病病因病机的认识已不仅局限于传统观点，病变脏腑涉及脾、肾、肝、胃、肺等脏腑，由于脏腑功能失调，各种病理产物随之产生，导致了糖尿病各种并发症的发生，如孙炜等[6]认为糖尿病周围神经病变是由于脾虚不能正常运化输布水谷精微，水湿津液血行不畅导致瘀血、痰湿内生，阻滞血行，不通则痛，从而出现痹痛；路亚娥[7]认为糖尿病肾病(DN)是由久病耗气伤阴，阴损及阳，脾肾俱虚，血脉、水湿、痰浊内停导致的，其中虚是始动因素，瘀是构成DN肾小球硬化的病理基础，而湿浊是加重DN肾小球硬化不可忽视的方面；邱波[8]总结张梅芳教授治疗糖尿病视网膜病变经验认为，本病或因素体阴虚或情志失调，劳伤过度致津伤化热，或因脾胃素虚，或过食肥甘，或形胖湿盛而致运化失司，病久伤及肾水，水不济火，加重气阴亏耗，虚火灼络，加之气虚统摄无权，致血流脉外；运化失司致水湿上泛，引起视网膜水肿及渗出，其发展演变是由阴虚内热—气阴两虚—阴阳两虚的病机过程，而血瘀则贯穿本病始终，是本虚标实、虚实夹杂之证。

1.2西医对糖尿病发病机制的认识现代医学认为，糖尿病是复合病因引起的综合征，是包括遗传和环境因素在内的多种因素共同作用的结果，其中1型糖尿病(T1DM)是自身免疫性疾病，其个体具有遗传易感性，在此基础上，病毒感染或其他环境因素启动了自身免疫过程，造成胰岛β细胞破坏和T1DM的发生。2型糖尿病(T2DM)遗传因素方面主要是由参与发病的多基因异常引起的；环境因素包括人口老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足以及应激等，在上述两种因素共同作用下引起的肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗(IR)和T2DM的发生有密切关系。有学者认为，单独IR不可能是T2DM的决定性致病因素,在“糖尿病前期”就可能出现胰岛素释放动力学的障碍[9]。目前普遍认为，IR和β细胞分泌缺陷是T2DM发病机制的两个要素。

1.2.1胰岛素抵抗胰岛素在调节机体葡萄糖稳态中起关键作用，其主要通过抑制肝脏葡萄糖产生、刺激内脏组织(肝脏和胃肠道)对葡萄糖的摄取及促进外周组织(主要是肌肉)对葡萄糖的摄取来发挥降血糖的功效。研究表明，对伴明显空腹高血糖的T2DM患者来说，高胰岛素血症、对胰岛素敏感性降低、游离脂肪酸氧化增加都可肝糖异生增强，由此肝葡萄糖输出增加，造成空腹高血糖[10]。同时肝脏对葡萄糖的摄取减少也可导致胰岛素作用受损。另外，T2DM患者外周组织(肌肉)对葡萄糖摄取后，葡萄糖在肌肉中被转化为乳酸，成为肝糖异生的原料，增加肝脏葡萄糖的输出，因此骨骼肌对葡萄糖摄取减少和肝葡萄糖产生效应受损在IR发病机制中起主要作用。此外，有一些相关因素可引发胰岛素抵抗，如慢性高血糖、高血脂通过阻碍胰岛素信号转导降低细胞、组织对胰岛素的敏感性而引发IR；在肥胖(尤其是中心性肥胖)、氧化应激等状况下产生的一些细胞因子如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、瘦素、脂联素等也可对胰岛素信号途径起阻碍作用，引发IR，促使糖尿病的发生发展。

1.2.2β细胞分泌缺陷长期高血糖环境可损害胰岛β细胞分泌胰岛素的功能，并逐渐导致胰岛β细胞功能衰竭，甚至引起其他组织、器官的受损，导致糖尿病并发症的发生。其中高血糖引起的氧化应激为导致胰岛β细胞功能损伤的主要原因，当大量葡萄糖进入细胞内，细胞内反应性氧簇(ROS)产生过度，抗氧化防御系统功能失衡，造成多种细胞损害，诸如糖基化终末产物(AGEs)形成、DNA链损伤、多(ADP-核糖)聚合酶(PARP)的活化等，最终导致功能丧失及细胞凋亡[10]。另外，血循环中游离脂肪酸浓度过高及肌细胞、肝细胞、胰岛β细胞等脂质含量过多引起胰岛β细胞分泌胰岛素功能缺陷，又可导致IR的发生。当高血糖、高脂肪酸同时存在时，对β细胞损害起协同、加重作用，促进胰岛β细胞凋亡，加重病情。

另外，近年来研究发现，糖尿病各种慢性并发症的发生是多因素共同形成的，高血糖及有关的代谢改变是其发病的主要因素，其中多元醇通路、蛋白激酶C通路、晚期糖基化终末产物通路、己糖胺通路及氧化应激为糖尿病慢性并发症的主要发病机制，导致糖尿病各种并发症的发生与发展。

2 中西医结合治疗糖尿病

中西医结合治疗糖尿病，辨证施治，可有效改善患者症状,能从一定程度上防治糖尿病并发症，提高患者的生活质量,并且能相应地减少医疗开支[11]，对患者具有重大意义。

2.1基础治疗不管是传统医学还是现代医学，都认识到基础治疗是治疗糖尿病的重要环节，主要包括饮食治疗、运动治疗及相关不良生活方式的改变，如唐代孙思邈指出消渴有三慎：一饮酒，二房事，三咸食及面，说明了饮食及生活习惯在消渴病的发生发展中起了重要作用；隋代巢元方提出消渴病患者应该“先行一百二十步，多者千步，然后食之”，也揭示了运动在糖尿病患者日常基础治疗中的重要作用。现代医学对糖尿病亦制定了营养治疗原则，并且鼓励患者在医生的指导下长期坚持体育锻炼，维持理想体质量。

2.2西医治疗包括口服降糖药物及胰岛素，其中口服降糖药物如双胍类、格列奈类有改善胰岛素抵抗的作用，噻唑烷二酮类能增加胰岛素敏感性，在降低血糖水平方面有显著疗效，但因某些药物的毒副作用对肝、肾造成慢性损伤，故临床使用中受到一定程度的限制。

2.3中医治疗

2.3.1中药对糖尿病的防治作用司富春等[12]通过对已发表的中医诊治糖尿病的文献整理发现，治疗糖尿病的方剂主要包括补益剂、清热剂、理血剂、祛湿剂、和解剂、治燥剂、祛痰剂等，使用较多的中药依次为黄芪、生地黄、丹参、山药、茯苓、当归、山茱萸、麦冬、天花粉、川芎、玄参、葛根、泽泻、甘草、白术、赤芍、枸杞子、熟地黄、黄连、知母、牡丹皮、苍术、牛膝、白芍、桃仁、党参、红花、五味子、大黄、太子参等。随着药理研究及动物实验研究的深入，越来越多的中药被证明可以降血糖，如王念等[13]研究证实黄芪多糖干预治疗8周后能使糖尿病大鼠蛋白激酶样ER激酶(p-PERK)的表达显著降低,其血糖、胰岛素敏感性也同时得到改善,推测黄芪多糖可能通过减少p-PERK的表达减轻糖尿病过强的内质网应激,从而增加胰岛素的敏感性而降低血糖；田立梅等[14]研究发现枸杞子可以降低四氧嘧啶方法造模形成的糖尿病小鼠的血糖，根据胰腺的组织学检查显示，枸杞子可以修复胰岛细胞及促进胰岛β细胞的再生，从而提高小鼠血清胰岛素的含量而起到降血糖的作用；刘竹青等[15]使用葛根煎剂降低了糖尿病模型大鼠血清中FFA(游离脂肪酸)、TNF-α含量，从而改善胰岛素抵抗，降低血糖；钱东生等[16]应用山茱萸乙醇提取液研究其对非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)大鼠骨骼肌GLUT4 mRNA和蛋白表达的影响，结果发现山茱萸通过促进NIDDM大鼠胰岛修复增生，增加进食后胰岛素的分泌，使骨骼肌等外周组织GLUT4 mRNA和蛋白表达增加，发挥快速转运葡萄糖的作用。另外中药通过配伍组方，在改善患者整体情况方面也有显著疗效，冯建华等[17]以化痰活血为治法，组方胰苏灵方，治疗2型糖尿病30例，对照组服用二甲双胍，治疗组总疗效优于对照组，除了显著降低血糖、HbA1c、FINS、IR、TC、TG外，在改善患者血液流变学指标方面有明显优势；黄延芹等[18]应用补肾活血通络法治疗早期糖尿病肾病，其中治疗组在改善腰膝酸软、夜尿频多、倦怠乏力、视物模糊、口干咽燥、舌紫暗或瘀斑、脉沉细涩等症状和体征方面，与对照组相比有明显优势，并可以显著降低早期DN患者的尿微量蛋白，改善其血管内皮损伤，防止早期DN的进展；柯千山[19]采用温阳祛湿通络法观察对糖尿病周围神经病变多元醇代谢通路的影响，对照组服用弥可保片，结果显示治疗组能改善胫、排神经感觉传导速度(sNCv)，缩短动作电位潜伏期(LAT)，患者醛糖还原酶活性、红细胞山梨醉含量均有下降，Na+，K+-ATP酶活性增高，说明温阳祛湿通络中药可以改善DPN患者的红细胞能量利用能力，在一定程度上改善血流变的病理状态，提高周围神经传导速度，并且通过抑制红细胞AR活性、减少红细胞山梨醇含量从而抑制多元醇代谢通路来改善糖尿病周围神经病变。

2.3.2其他治疗中医的特色疗法如针灸、推拿疗法，在糖尿病的防治中也发挥了作用。宋玉明等[20]用针灸对35 例糖耐量患者进行治疗，研究结果表明总有效率90%；刘焰刚等[21]将临床诊断的IGT患者经基础治疗(包括控制饮食、运动疗法)，2周后血糖仍不能下降达满意程度者，随机归入手法治疗组及基础治疗组，2组疗效比较差异有统计学意义，提示推拿手法对IGT的干预优于单纯基础疗法。

2.4中西医结合治疗随着中医疗法在改善患者症状的优势开始显现，且人们认识到西药各种不良反应对肝肾功能的损害，临床医师及患者本身更多的选择了中西医结合治疗的方法，不仅可以使实验室指标达标，而且可以适度的提高患者的生存质量。关勃等[22]用活血化瘀法配合达美康治疗76例糖尿病患者，自拟活血降糖汤，与对照组单纯服用西药治疗相比，总有效率明显优于对照组(P<0.05)；孙鹏飞等[23]用益气养阴方配合西药治疗50例糖尿病患者，总有效率明显优于对照组，说明中西医结合治疗具有更好的临床疗效；邹晓慧等[24]用二冬汤合逐风通痹汤配合降糖药治疗糖尿病周围神经病变(DPN)，与对照组使用前列地尔和依帕司他片相比，在改善运动神经传导速度(MNCV)、感觉神经传导速度(SNCV) 及血液流变学方面明显优于对照组，且治疗总有效率高于对照组，说明二冬汤合逐风通痹汤配合西药治疗DPN疗效显著；路永平等[25]采用益气养阴活血法配合西药治疗糖尿病性心肌病(DC)，方选天王补心丹加减，结果显示采用益气养阴活血法能明显改善DC患者的临床症状，减少心律失常发生，使异常ST -T改变有所改善，效果明显优于单纯西药常规治疗；郭振芳等[26]应用五苓散加味配合西药治疗糖尿病神经源性膀胱患者，治疗组患者治疗后总有效率高于对照组。综上可以发现，中西医结合治疗效果优于单独的西药治疗，说明中西医结合疗法在治疗糖尿病及其并发症方面具有一定优势。

3 问题与展望

纵观近年来中西医结合治疗糖尿病及其并发症的临床概况可以发现，中医的整体观念思想体现在糖尿病的治疗上，即不仅仅把控制血糖作为单纯的治疗目标，而是通过全面控制各种并发症的危险因素,延缓糖尿病及其并发症的发生与发展。中医通过整体观念，对患者进行辨证论治，确定治则治法，再通过中药组方配伍，对糖尿病及其并发症进行防治。临床治疗上采用中西医结合的治法不仅可以使各项化验指标恢复，而且通过中药复方的综合调理作用可以改善患者临床症状与体征，即通过控制各种并发症的危险因素，来延缓并发症的发生发展，从而减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。相比较单纯的西药治疗，中医药疗法可以减少西药用量，相应地减少西药对肝肾功能的损害，而且如针灸、推拿等中医特色疗法，在防治糖尿病方面也发挥了其优势，使患者的生存质量得到改善。另外，各种研究单味中药在防治糖尿病及其并发症的发病机制中的具体靶向作用的实验也在进行，以期待对指导临床用药方面提供一定的理论依据，因中药相对西药来说安全性较高，其研究成果可长期应用于临床治疗。同时，中西医结合疗法也存在相应问题，如中医药应用整体观念组方配伍，通过多系统、多途径、多靶点发挥整体治疗作用，其在改善临床疗效方面有显著优势，但由于中药复方过于复杂，其具体作用机制尚未十分明确，这也是今后中医药科研需要努力的方向之一。但是由于中西医结合治疗有明显的临床疗效，故现代临床治疗上采用中西医结合的方法还是有一定的应用价值。

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