早期胃癌行内镜黏膜下剥离术的有效性与可行性分析

彭志华

(解放军第425医院，海南 三亚 572000)

早期胃癌行内镜黏膜下剥离术的有效性与可行性分析

彭志华

(解放军第425医院，海南 三亚 572000)

目的探讨早期胃癌行内镜黏膜下剥离术的有效性及可行性。方法将182例早期胃癌患者随机分为实验组及对照组，每组91例。实验组行内镜黏膜下剥离术，对照组行常规开腹根治性切除术，比较2组患者手术用时、住院时间、术中出血量、术后疼痛评分以及术后并发症发生率、手术切除效果，随访1年内分化与否及不同浸润深度患者复发情况。结果实验组手术用时、术后住院时间均短于对照组(P均<0.05)，术中出血量少于对照组(P<0.05)，术后疼痛评分及术后并发症发生率均明显低于对照组(P均<0.05)；内镜黏膜下剥离手术完整切除率为92%，治愈性切除率为90%；2组中浸润深度重及未分化型患者术后复发率高(P均<0.05)。结论内镜黏膜下剥离术具有手术用时短、病灶完整切除率及治愈性切除率高、对患者伤害小、术后并发症发生率低、恢复快等优点，可避免过分治疗问题，值得临床推广应用。

早期胃癌；内镜黏膜下剥离术；病灶完整切除率；治愈性切除率

早期胃癌(early gastric cancer,EGC)是指病灶位于黏膜或黏膜下层，且不管病灶大小或是否有淋巴结转移的胃癌[1]。以往人们采用胃癌根治术和淋巴结清扫术等外科手术对早期胃癌患者进行治疗，虽然术后5年生存率在90%以上[2]，但患者术后恢复慢、创伤大及术后生存质量差等问题一直未得到有效解决[3]。近年来内镜技术的更新不仅提高了早期胃癌的诊断率，而且在其基础上发展的内镜黏膜下剥离手术(endoscopic submucosal dissection,ESD)更是以其微创伤、可一次性完全剥离病变、较高的组织学治愈率及低复发率获得国外发达国家的普遍认同[4-5]。然而，由于ESD出现较晚、操作难度大等因素导致其在我国尚未普遍应用。本研究比较了ESD与开腹根治性切除术治疗早期胃癌的效果及安全性，旨在为该技术的合理应用提供参考依据。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院2008年3月—2013年2月收治的早期胃癌患者182例，肿瘤直径≤30 mm且不合并溃疡糜烂，无淋巴结转移，黏膜内浸润范围及深度有足够的安全切缘。排除术前诊断为类癌者，存在凝血障碍者，合并肝肾心等疾病者，不愿参与本研究者。患者术前均被详细告知可能引发的意外及所存在的并发症情况，并签署手术知情同意书。将患者随机分为2组：实验组91例，男47例，女44例；年龄39～77(52.3±5.22)岁; 分化型(病灶直径>20～30 mm)50例，未分化型(病灶直径≤20 mm)41例；黏膜内癌45例，黏膜下癌46例。对照组91例，男43例，女48例；年龄37～79(51.5±5.14)岁；分化型49例，未分化型42例；黏膜内癌46例，黏膜下癌45例。2组性别、年龄、肿瘤浸润程度及分化情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组行常规开腹手术，即患者经全麻处理后，由腹直肌旁切入，并沿横结肠游离大网膜后切除患者大部分胃组织，待消化道重建完成后，在腹腔内常规放置引流管。 实验组行ESD，具体操作：①术前先通过超声内镜等了解病灶的大小、形状及浸润深度。②由内镜下观察、确定病变部位后，以靛胭脂染色或NBI放大观察区分病灶与正常黏膜交界处，并在距此0.3～0.5 cm处每隔0.5 cm采用电凝标记。③以含有甘油果糖和亚甲蓝的混合液进行多点黏膜下注射，每点约2 mL，可重复注射直至病灶位置明显隆起。如出现多次注射病灶均无明显隆起，则考虑其可能侵犯黏膜下层，应选择开腹手术。④采用IT刀或hook刀在标记点外0.5 cm处、环绕病灶切除黏膜至黏膜下层。⑤用IT刀或hook刀沿黏膜下层缓慢剥离病灶直至病灶黏膜完全剥离，剥离过程中可反复注射混合液，以便保证剥离层处于黏膜下层。剥离过程中可分别采用Dual刀和电热止血钳对血管进行凝固止血。⑥待黏膜完整剥离后，可用电热止血钳或氩离子血浆凝固术对显露的血管进行凝固，必要时可加用金属夹缝合创面。⑦对切下的病变组织进行中性甲醛固定后，送至病理科，并观察病变是否累及病灶边缘及基底，若均无则为治愈性切除。⑧术后常规给予预防感染、止血、补液等治疗，待患者排气后方可进食；对于术中出现穿孔及需采用金属夹缝合创面者，可适当延迟进食。

1.3观察指标 ①采用视觉模拟评分(VAS评分)法评定2组患者术后疼痛程度。②观察2组手术情况、术后并发症发生情况，实验组完整大块切除及组织学治愈切除情况。③术后第3，6，12个月各对患者进行1次内镜随访，统计第12个月2组不同浸润深度及分化与否患者复发情况。

1.4评价标准 完整大块切除[6]：一次性切除大部分病灶；不完整切除：病变黏膜分多次多块切除或者未完全切除。组织学治愈性切除(R0)[6]：病变黏膜完整切除且其边缘及基底均未见肿瘤细胞; 未达到治愈性切除(R1):脉管、淋巴管及边缘基底浸润有癌变组织，且浸润深度超过黏膜下肌层500 μm；无法判断(Rx)：因各种原因导致无法判断基底面是否残留癌变组织。

2 结 果

2.1手术情况比较 实验组手术时间、术后住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，术中出血量少于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2术后疼痛情况比较 实验组术后疼痛评分(4.93±0.76)分，对照组(7.32±1.03)分，2组比较差异有统计学意义(t=9.342，P<0.05)。

表1 2组手术情况比较

2.3术后并发症发生情况 实验组发生出血9例，穿孔2例，并发症发生率为12%；对照组发生出血8例，穿孔14例，并发症发生为24%。2组间比较差异有统计学意义(2=8.431，P<0.05)。

2.4实验组完整大块切除及组织学治愈切除情况 实验组中完整大块切除84例(92%)，分块切除4例(4%)，部分切除3例(3%)；R0切除82例(90%)，R1切除8例(9%)，Rx切除1例(1%)。

2.5不同浸润深度患者复发情况 术后第12个月随访，实验组黏膜内癌复发率4%(2/45)，黏膜下癌复发率11%(5/46)；对照组黏膜内癌复发率9%(4/46)，黏膜下癌复发率18%(8/45)。2组中黏膜下癌复发率均高于黏膜内癌(P均<0.05)，但2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.6分化与否患者复发情况 术后第12个月随访，实验组分化型复发率为2%(1/50)；未分化型复发率为17%(7/41)；对照组分化型复发率为4%(2/49)，未分化型复发率为19%(8/42)。2组中未分化型复发率均高于分化型(P均<0.05)，但2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨 论

我国是消化道肿瘤高发及高致死率国家之一，其主要原因是患者自身不够重视及医疗诊断水平有限，部分患者确诊时多已处于中晚期，导致错过治疗的最佳时期。既往临床中多以外科根治术作为胃癌的首选治疗方法，但目前研究认为，早期胃癌多局限于黏膜及黏膜下层，且患者淋巴结转移率相对较低，若对所有早期胃癌患者采取外科根治术可能存在过度治疗的问题[7]；此外，传统外科手术虽然疗效确切，但创伤大、术后恢复慢、住院时间长、治疗费用高等问题依然存在[8]。ESD作为一种新型治疗措施，其利用高频电原理，可将病灶部位黏膜一次性完整剥离。冯倩等[9]指出，早期胃癌患者采用外科手术治疗后2年、5年的存活率均可达到100%，ESD后2年、5年的存活率为100%和95%，但前者并发症发生率远高于后者，且患者术后生存质量普遍下降。张洪印等[10]报道外科手术与ESD治疗总有效率差异无统计学意义，但病死率与并发症发生率后者明显低于前者。崔盈盈等[11]发现，若早期胃癌患者处于ESD适应证范围内，则能获得令人满意的治愈性切除率及完整切除率，认为ESD有如下优势：①可一次性剥离较大面积病灶；②为病理诊断提供完整标本，从而利于病理医生获得更为全面的疾病信息；③降低局部残遗率及术后再发率，而这不仅有助于缩短患者住院时间，更可降低患者因治疗所带来的致残或致死的风险，大大提高了患者术后的生存质量。张军等[12]研究发现，早期癌患者整体切除率及组织治愈率均高于外科手术。但ESD属于内镜治疗中要求较高的微创手术，且术中若处理不当以及术后缺乏正确护理，易引发腹痛、出血以及穿孔等并发症[13]。因此，其不仅要求操作医生具有丰富的外科及消化内镜经验，同时还需对患者是否适用于ESD治疗有一个清晰的认识，从而降低ESD引发的并发症发生率[14]。

本研究结果显示，实验组术中出血量明显少于对照组，住院时间、手术用时均明显短于对照组，术后疼痛评分及并发症发生率均低于对照组，提示ESD较开腹根治性切除术更有优势，更易被医患所接受。本研究还发现，2组未分化型及黏膜下癌复发率高，2组间比较差异无统计学意义，提示ESD可达到与开腹根治性切除术相同的预防复发的效果。

综上所述，ESD不仅具有较高的完整切除率及治愈性切除率，且相较于开腹根治性切除术具有手术用时短、对患者伤害小、患者术后恢复较快、并发症发生率低等优点，具有一定的临床推广应用价值。但由于本次纳入研究病例数较少及术后随访时间较短，对于ESD的长期临床效果仍需要后续进一步分析探讨。

[1] 姚礼庆,钟芸诗,时强. 早期胃癌行内镜黏膜下剥离术指征及评价[J]. 中国实用外科杂志,2011,31(8):656-659

[2] 胡靥,房静远. 早期胃癌经内镜黏膜及黏膜下切除手复发的相关研究[J]. 中华消化杂志,2010,30(11):858-860

[3] 陈坚,周仲文,邱志兵,等. 内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌可行性及手术指征分析[J].中华消化内镜杂志,2013,30(1):25-27

[4]TanakaS,TerasakiM,KanaoH,etal.Currentstatusandfutureperspectivesofendoscopicsubmucosaldissectionforcolorectaltumors[J].DigEndosc,2012,24(Suppl1):73-79

[5]AkasakaT,NishidaT,TsutsuiS,etal.Short-termoutcomesofendoscopicsubmucosaldissection(ESD)forearlygastricneoplasm:multicentersurveybyOsakauniversityESDstudygroup[J].DigEndosc,2011,23(1):73-77

[6]JapaneseGastrioCancerAssociatin.Japanesegastriccancertreatmentguidelines2010(ver.3)[J].GastricCancer,2011,14(2):113-123

[7] 陈国栋,刘玉兰. 36例早期胃癌临床、内镜和病理特点分析[J]. 中国内镜杂志,2012,18(9):939-941

[8] 王永向,高亮,王元宇,等. 早期胃癌预后的影响因素分析[J]. 中华胃肠外科杂志,2014,17(2):180-181

[9] 冯倩,戈之铮. 内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用进展[J]. 世界华人消化杂志,2011,19(19):2031-2035

[10] 张洪印,刘汉博. 内镜黏膜下剥离术及外科手术治疗早期胃癌的预后效果[J]. 世界华人消化杂志,2014,22(34):5330-5333

[11] 崔盈盈,卢忠生,令狐恩强,等. 内镜黏膜下剥离术对治疗早期胃癌的临床应用价值[J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(4):341-343

[12] 张军，李伟平. 内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌扩大指征的安全性分析[J]. 中国内镜杂志,2014,20(9):927-929

[13] 周平红,彭贵勇,杨仕明,等. 内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的临床疗效分析[J]. 第三军医大学学报,2014,36(14):1507-1511

[14] 毕建威,郑瑞. 早期胃癌手术治疗新进展[J]. 外科理论与实践,2013,18(1):7-9

Analysis on effectiveness and feasibility of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer

PENG Zhihua

(The 425th Hospital of PLA, Sanya 572000, Hainan, China)

Objective It is to investigate the effectiveness and feasibility influence of endoscopic submucosal dissection (ESD) for early gastric cancer. Methods 182 cases of patients with early gastric cancer were randomly divided into experimental group and control group, 91 cases in each group. The patients were treated with ESD in experimental group and with conventional open surgery in the control group, the difference between the two groups in the therapeutic effect, and the operation time, hospitalization time, intraoperative blood loss, postoperative pain score, postoperative complications and removal effect were compared, the recurrence rate of the two groups were observed. Results In the experimental group, the operation time and hospitalization time were significantly short than those in control group (allP<0.05), the bleeding volume was less than control group (P<0.05), postoperative pain score and postoperative complications were significantly lower than the control group (allP<0.05). The ESD complete resection rate was 92%, curative resection rate was 90%. The recurrence rate in patients of deeper depth of invasion and undifferentiated type was higher (allP<0.05). Conclusion ESD has a shorter operation time, the complete resection rate of lesions and curative resection rate, with small injury to patients, low rate of complications, faster recovery, it can avoid excessive treatment of the problem, worthy of clinical application.

early gastric cancer; endoscopic submucosal dissection; complete resection rate; curative resection rate

彭志华，男，副主任医师，研究方向为消化道疾病诊治。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.27.008

R735.2

A

1008-8849(2015)27-2986-03

2015-01-25