桡骨远端骨折外固定术后桡骨缩短原因分析

顾 新，马培德，杨 波，周卫华

(1.江苏省海门市第五人民医院，江苏 海门 226131；2.江苏省南通市中医院，江苏 南通 226000)

桡骨远端骨折外固定术后桡骨缩短原因分析

顾 新1，马培德2，杨 波1，周卫华1

(1.江苏省海门市第五人民医院，江苏 海门 226131；2.江苏省南通市中医院，江苏 南通 226000)

目的探讨桡骨远端骨折外固定支架术后引起桡骨骨折端缩短的风险因素，进而提出改进和预防措施，以减少创伤性关节炎和功能障碍的发生。方法观察63例桡骨远端骨折外固定支架手术患者术后骨折缩短情况，分析术后桡骨缩短的原因。结果15例患者发生不同程度的桡骨缩短(0.5～2.5mm)，发生率为24%。掌倾角与尺偏角均伴有不同程度的丢失。年龄>65岁、C型骨折、单纯外固定支架、自行锻炼康复者桡骨缩短发生率高。结论外固定支架治疗桡骨远端骨折存在发生桡骨缩短危险因素，术前积极的准备和评估分析、术中必要的植骨、术后正确的功能康复训练指导可以降低桡骨缩短的发生率。

桡骨远端骨折；桡骨缩短；外固定支架；骨质疏松；植骨

桡骨远端骨折是指距桡腕关节3cm以内的骨折，临床上比较常见，多为粉碎骨折，约占全身骨折的1/6[1]。传统治疗以手法复位石膏或小夹板固定为主，此方法对大部分桡骨远端骨折可获比较满意的效果。但对于年龄偏大的、不稳定骨折或者粉碎骨折则可能疗效不佳，可出现骨折复位不良畸形愈合，创伤性关节炎，前臂旋转活动功能损失，腕、掌、指关节伸屈功能障碍等并发症。老年人作为一个特殊的群体，骨质常比较疏松而且C型多见(AO分型)。治疗难度较大，单纯手法复位不能维持它的稳定性和正常的下尺桡关节，往往导致畸形愈合，留下不同程度的伸屈和旋转功能障碍以及创伤性关节炎引起的疼痛[2]，大量的研究表明桡骨骨折是否解剖复位是影响骨折预后的重要因素[3]。桡骨远端作为腕关节的重要组成部分，桡骨的缩短会对腕关节的活动功能产生重大的影响，因为作用力学的改变，导致腕关节的变形、畸形愈合、腕关节的疼痛与强直，严重影响了患者的生存质量给患者生活到来不便与痛苦[4]。本文通过对桡骨远端骨折外固定术后复查情况的分析比较，了解桡骨远端骨折外固定术后导致桡骨短缩的危险因素，为如何进一步提高桡骨骨折外固定术后患者腕关节的功能提供临床参考。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2006年5月—2013年8月江苏省海门市第五人民医院骨科收治的行外固定支架固定的桡骨远端骨折患者63例，男40例，女23例；年龄45～72岁，平均60.3岁；开放骨折8例；合并尺骨骨折11例，其中7例尺骨茎突骨折，4例尺骨远端骨折；受伤原因：平地摔伤35例，高空作业受伤23例，车祸受伤15例；AO分型[5]：A型22例，B型13例，C型28例；尺偏角0°～23°，平均11.2°；掌倾角-28°～14°，平均-9.2°；缩短移位2～10mm，平均4.8mm。

1.2手术方法 臂丛麻醉，外固定架置于腕关节的桡侧偏背侧大约15°角，远点2枚螺钉置于第二掌骨，近点2枚螺钉置于桡骨骨折端上方6～8cm处，用可延伸的外固定架固定，保持腕关节10°～15°的掌曲，轻度尺偏，轻度撑开腕关节，保持腕关节的的长度和关节面的平整。复位困难的可用克氏针翘拨辅助复位或临时固定。对涉及关节面骨折、复位不满意者于掌侧放置一斜T型钢板，粉碎骨折骨折缺失较多者进行自体髂骨植骨或异体骨植骨。尺骨远端骨折用克氏针或微型钢板固定维持下尺桡关节的稳定性。

1.3观察指标 所有患者均获得2～4个月(平均2.5个月)随访。经过1个月、2个月、3个月定期行X射线检查，直至拆除外固定支架。测量出桡骨缩短随时间的延长出现的距离改变，桡骨远端距离测量方法：垂直于桡骨长轴通过桡骨茎突尖部的连线与通过尺骨头远端关节面的连线之间的距离[6]。桡骨缩短的距离为健侧桡骨远端距离减去患侧桡骨远端距离。术后3个月桡骨缩短距离>0.5mm即判定为缩短。统计不同骨折类型、年龄、是否加用内固定或者植骨及术后功能锻炼情况(强度、时间、方法)桡骨缩短发生率。

2 结 果

2.1术后恢复时间和治疗效果 患者的外固定拆除时间1.5～3(2.5±0.5)个月。按Dienst功能评估标准[7]评估：优42例，良9例，可10例，差2例，优良率为81%。评估差的2例患者中1例为桡骨远端关节面下骨折，出现腕关节的僵硬，1例出现骨折塌陷引起尺桡关节不稳，旋转功能障碍。

2.2患者桡骨缩短时间及缩短距离分布情况 桡骨缩短时间15d 1例(2%)，30d 5例(8%)，2个月12例(19%)，3个月15例(24%)。术后3个月桡骨缩短<0.5mm 39例(62%)，0.5～1.0mm 8例(13%)，>1.0～1.5mm 6例(10%)，>1.5～2.5mm 1例(2%)。

2.3桡骨骨折外固定术后桡骨缩短原因分析 骨折类型：C型骨折发生缩短的比例明显高于B型和A型，年龄>65岁的患者发生缩短的概率明显大于年龄<65岁的患者，手术中加用克氏针固定或进行植骨的患者发生缩短的概率小于未植骨的患者，来院及时复诊、在医师的指导下进行康复锻炼以及及时调整外固定支架位置的患者发生缩短的概率明显小于自行锻炼的患者。见表1。

表1 桡骨远端骨折外固定术后缩短的相关原因分析

3 讨 论

利用外固定支架治疗桡骨远端骨折有以下优点：①操作相对简单，固定效果满意；②家属容易接受,住院时间较短，同时可免除二次手术之痛；③术后可以调整支架的角度，最大限度地恢复腕关节和手指的功能；④对于开放骨折或软组织挫伤严重的患者,外固定支架复位固定术更是治疗的首选。随着越来越多的临床医师使用外固定支架治疗桡骨远端骨折，桡骨骨折术后桡骨远端缩短的问题也受到很多临床医师的关注，如何预防或减少桡骨骨折远端缩短的发生概率，更有效地提高治疗效果，最大限度改善腕关节的功能，是治疗过程中要关心的问题。

腕关节是全身最重要的关节之一，对功能恢复的要求比较高，关节面的很小移位即可引起腕关节的退行性病变，从而导致腕关节的慢性疼痛和僵硬，严重影响到手的功能[8]。随着对腕部生物力学的逐步认识，提高了对桡骨远端不稳定骨折的认识，手术越来越受到重视[9]。现在的临床实践证明： 桡骨远端骨折属于关节内骨折，桡骨骨折后需要积极的治疗以恢复其解剖关系。Trumble等[10]研究证实：正常解剖关系下桡骨承受80%的轴向负荷，尺骨小头及三角软骨承受20%的轴向负荷。当桡骨远端骨折后伴随着的缩短移位会大大增加尺骨的轴向负荷。

桡骨远端骨折术后发生骨缩短对于腕关节的解剖关系和力学应变都会造成影响[11]。桡骨干骼端为松质骨，即使当时获得满意的对位，由于骨质的压缩使局部骨质缺如，不能支撑骨折的复位，更不能恢复桡骨特有的掌倾角和尺倾角。以后随着功能锻炼强度的加大，骨折端因为肌肉的收缩所受的压力也不断增大，从而导致骨折端的下沉，引起畸形愈合。复查时往往变成桡骨的缩短移位畸形而影响功能。

桡骨远端骨折术后发生桡骨缩短与骨折的类型和骨折的程度有着密切的关系[12]。依据AO分型，本组C型和B型骨折术后发生缩短的比例要明显高于A型患者(P<0.05)，C型骨折为桡骨远端关节内骨折，常累及关节面，受伤后由于缺少有效的支撑，术后因为功能锻炼、负重的增加以及肌肉的收缩等，关节面的各个角度和应力关系均发生不平衡的改变，容易导致骨折端的短缩致畸形愈合；这对于骨折的恢复和腕关节功能的恢复都将产生较大的影响。因此，对于粉碎骨折患者，可以适当考虑加用克氏针固定或钢板辅助固定，本组统计显示加用克氏针固定或钢板辅助固定后发生缩短的比例明显小于单纯支架固定患者(P<0.05)。

随着我国老年人口的不断增加，老年患者也在不断地增加，作为一个特殊的群体，由于大部分患有骨质疏松，并且摔倒骨折后C型骨折居多，在桡骨骨折的治疗过程中，桡骨缩短发生的比率也在上升；本组高龄患者发生缩短的比例要高于年轻患者(P<0.05)。所以面对这一特殊群体，手术应该多考虑植骨的必要性和重要性。且高龄患者的机体功能下降导致骨折的恢复较慢[13]，最终影响患者的腕关节功能。术后的康复指导在功能锻炼的过程中对预防或减少桡骨缩短也有一定的作用。在骨折愈合之前，较强负荷的锻炼引起断端间的压力增加，最终引起断端的缩短现象。

本研究中桡骨远端骨折外固定术后的缩短发生率为24%，可见桡骨远端骨折术后发生缩短现象比较常见。因此，临床医师在桡骨远端骨折治疗的过程中，思想上一定要有桡骨远端骨折术后有存在缩短可能的意识，同患者以及家属认真进行沟通。术前认真分析病情，制订治疗方案，必要时加用内固定辅助治疗或进行植骨，术后要求患者及时来院进行复查，给予有效的康复训练指导，尽可能地避免引起桡骨远端骨折术后发生缩短的因素，减少术后发生桡骨缩短的可能性，以最大限度地恢复腕关节的功能。

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江苏省海门市科技计划项目(2013SF09)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.021

R683.41

B

1008-8849(2015)19-2112-03

2014-06-15