中西医结合治疗类风湿关节炎疗效观察

赵福昌

(山东中医药大学，山东 济南 250200)

中西医结合治疗类风湿关节炎疗效观察

赵福昌

(山东中医药大学，山东 济南 250200)

目的观察中西医结合治疗类风湿关节炎(RA)的临床疗效。方法将110例RA患者随机分为研究组和对照组。观察组采用中药联合甲氨蝶呤、泼尼松治疗，对照组采用甲氨蝶呤联合泼尼松治疗，评估2组患者短期临床疗效及安全性。结果治疗后研究组的晨僵时间、疼痛指数、肿胀数及、ESR、CRP及RF等指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。观察组治疗12周后 ACR20、ACR50和ACR70疗效及治疗总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。观察组发生胃肠道不适1例，肌酐轻度升高1例；对照组发生胃肠道不适1例；2组患者均无严重不良反应。结论在泼尼松、甲氨蝶呤基础上加用中药类风汤治疗RA可达到祛风湿、通经络、抗炎消肿、免疫抑制与调节的作用，标本同治，效果明显，安全，值得临床推广应用。

类风汤；甲氨蝶呤；类风湿关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)为常见全身自身免疫性疾病，其临床特点为滑膜炎、关节骨质和软骨的破坏。发病原因与环境、遗传、感染等因素密切相关[1]。RA主要侵犯四肢关节，发病部位分布相对称，临床较难治愈，病情容易反复[2]。发病早期患者有关节功能障碍和红肿热痛的表现，晚期可能出现不同程度的关节畸形，导致活动不便。非甾体类抗炎药为治疗RA常用药物，但因大多数非甾体类抗炎药结构中含有羧基或经代谢后可产生羧基，对胃肠道刺激较大，常导致患者不能坚持用药，使患者用药依从性下降，不利于疾病的治疗[3]；此外，非甾体类抗炎药亦不具有预防关节破坏及缩短RA病程的作用，这都限制了其进一步的使用。为了减少长期使用非甾体类抗炎药的弊端，同时达到起效快和长期缓解的目的，本研究于2013年1—12月对RA患者采用中医联合甲氨蝶呤、泼尼松治疗，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期山东省中医院收治的RA患者110例，RA诊断均符合ACR/EULAR 2010年RA分类标准，且病程<3年；RA 处于活动期，即疼痛关节数>4个，晨僵>60min，血沉(ESR)>28mm/h[1]。排除有严重心、肝、肾等重要脏器和血液、内分泌系统病变及病史者；妊娠期、哺乳期或不同意在试验期间采用有效的避孕措施的妇女；以前接受过TNF-α制剂治疗者；恶性肿瘤患者或有家族史的易感人群；就诊前1周内曾使用非甾体类抗炎药者。入选的患者均自愿参加本次研究，且获得医院伦理委员会同意。其中男49例，女61例；年龄32～65(47.52±11.03)岁；病程10～36(23.51±13.21)个月。按照随机数字表法将110例患者随机分为观察组和对照组，每组55例，2组年龄、性别及病程具有可比性(P均>0.05)，见表1。

1.2方法 对照组根据情况口服泼尼松(辅仁药业集团有限公司生产，国药准字H20074062，批号：20110805)，每次8mg，每日1次；同时口服甲氨蝶呤片(上海医药(集团)有限公司信谊制药总厂生产，国药准字H31020644，批号：20111214)，每次10mg，每周1次。观察组在上述治疗的基础上加用自拟类风汤加味治疗。类风汤组成：防风、生石膏、生栀子、黄芪、陈皮各30g，炒白术25g，藿香、升麻、柴胡各15g，党参25g，当归20g，甘草10g；寒湿型加薏苡仁汤加减，湿热型加白虎桂枝汤加减，寒热错杂型加桂枝芍药知母汤加减，阳虚型加左归丸加减。每日1剂，水煎分2次服，3周为1个疗程，连服3个疗程，2个疗程间可以休息7d。服药期间忌食辛辣动火之物、忌烟酒。

表1 2组一般资料比较

1.3观察指标 ①观察2组治疗后第1周、第6周、第12周疾病活动性评分(DSA)：计分按28个关节进行，评分>5.1分提示疾病处于活动期，评分<3.2分提示疾病活动性相对较低。②观察2组治疗后第1周、第6周、第12周关节肿胀缓解程度：通过美国风湿病学会提出的ACR70、ACR50、ACR20进行评定[4]，即患者关节肿胀数(28个)及晨僵分别有70%，50%，20%的改善，且以下指标至少有3个得到了改善：a.患者自行评估的疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)；b.患者自行评估的症状、体征等疾病总体情况VAS评分；c.由医生进行的患者症状、体征等疾病总体情况VAS评分；d.健康调查问卷。③观察2组治疗前后ESR、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)水平。④观察2组治疗前后症状体征变化及治疗后总体疗效、不良反应发生情况。

1.4疗效评定标准 治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能正常，X射线检查关节间隙增宽，实验室检查正常；显效：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转，X射线检查肿胀消退，实验室检查无变化；有效：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能有所改善，X射线检查脱钙好转，实验室检查有改善；无效：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能及X射线检查、类风湿因子化验无改善或加重。总有效=治愈+显效+有效。

2 结 果

2.12组治疗前后症状体征比较 2组治疗后疼痛指数、晨僵时间、握力、肿胀数及肿胀指数均明显好转(P均<0.05)，且观察组治疗后各指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后症状体征比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05；1mmHg=0.133kPa。

2.22组治疗前后ESR、CRP、RF水平比较 2组治疗后ESR、CRP、RF水平均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后ESR、CRP、RF水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组疾病活动性评分比较 观察组治疗第1周、第6周、第12周疾病活动性评分<3.2分者明显多于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组疾病活动性评分<3.2分情况比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组关节肿胀减轻程度比较 观察组治疗第1周、第6周、第12周关节肿胀减轻程度均明显优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组关节肿胀减轻程度比较 例

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.52组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(2=8.18，P<0.05)。见表5。

表5 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.62组不良反应发生情况比较 观察组发生胃肠道不适1例，肌酐轻度升高1例；对照组发生胃肠道不适1例。2组均无严重不良反应。

3 讨 论

RA是一种慢性系统性炎症性疾病，在我国患病率为0.32%～0.36%，西方国家为1%，通常导致功能丧失、关节破坏和畸形以及预期寿命缩短[5-6]。

RA在中医“痹病”中属“顽痹”“危痹”“历节”范畴，故RA的发病与患者先天肝肾亏虚密切相关。中医认为患者多因先天禀赋不足，因风寒湿三气杂至，合而为痹，正气亏虚，腠理不密，卫外不固或机体防御能力低下，关节经络气血受阻，风寒、湿热之邪乘虚而入，故出现红肿疼痛、关节功能受限等症状，痹阻肌肉、关节、经络，使气血运行不畅，导致痹证。血停为瘀，日久则阳气受损，气血虚耗，五脏六腑失于濡养，湿凝为痰，湿瘀互结，闭阻经络、骨骼而出现关节肿大畸形等，从而出现脏腑虚衰的症候。目前尚无特效疗法，需长期药物治疗。西医以免疫抑制剂治疗该病，其中甲氨蝶呤、青霉素、硫唑嘌呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶等药物作用缓慢，至少持续用药4周才能使临床症状改善，因此该类药物又称慢作用药。在慢作用药中，首选的用于治疗RA的药物为甲氨蝶呤，仅少数患者出现恶心等胃肠道反应，极少数患者出现骨髓抑制、肝脏损害等药物不良反应，临床耐受良好[7-8]。笔者认为，本病是本虚标实之证，肝肾亏损为其根本，卫气不能外固，营气不能内荣，导致风寒湿三邪容易侵袭，风寒湿毒内侵为其诱因；后期发展过程中常出现瘀血、湿浊、热邪等病理产物，根据“肾主骨，生髓”“肝主筋，其充在筋，其华在爪”的理论拟定补益肝肾、祛风散寒除湿、活血化瘀通络为其治疗大法。中医认为防风性味辛、甘、微温，具有祛风解表，胜湿止痛，止痉之功效；辛散而不窜，尤善祛风，为祛风解表要药。朱江等[9]观察栀子浸膏对类风湿关节炎大鼠血清IL-1β和TNF-α的影响，并观察药物对实验性大鼠足肿胀的抑制作用，结果显示栀子水提浸膏在RA大鼠中可以下调致炎因子IL-1β和TNF-α的水平，与模型组比较，栀子浸膏可以剂量依赖性抑制大鼠足肿胀的程度，表明这可能与栀子抑制实验性RA病情进展密切相关。黄芪、甘草有抑菌解毒免疫增强作用，方中伍用炒白术性温，味苦、甘，入脾、胃经，可增加肠壁的吸收作用，还可以补脾益胃，燥湿和中，增强药效。诸药合用具有祛风散寒除湿、清热解毒、益气养阴、活血化瘀通络之功效。本研究结果显示治疗后观察组的晨僵时间、疼痛指数、肿胀数、握力、ESR、CRP、RF及治疗12周后 ACR20、ACR50和ACR70疗效均优于对照组，总有效率均明显高于对照组。2组患者均无严重不良反应，表明甲氨蝶呤配合中药制剂治疗RA效果明显，且安全。

综上所述，在西药泼尼松、甲氨蝶呤基础上加用中药类风汤治疗RA可达到祛风湿、通经络、抗炎消肿、免疫抑制与调节的作用，中西医结合标本同治，效果明显，安全无明显毒副作用，使治疗效果稳定而持久，尤其适合基层医院和长期在家治疗者，依从性好，值得临床推广应用。

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[4] American College of Rheumatology Subcommittee on rheumatoid guideline.Guidelines for the management of rheumatoid arthritis:2002update[J].Arthritis Rheum,2002,46(2):328-346

[5] 梁涛.中西医结合治疗类风湿性关节炎疗效观察[J].中医临床研究，2014，6(5)：99-100

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[8] 聂俊华，向碧英.类风湿关节炎患者用药依从性调查[J].中国医药指南，2009，7(3)：9-10

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.019

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1008-8849(2015)19-2107-03

2014-07-10