急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机选择及中转开腹因素研究

2015-02-08邹华

现代中西医结合杂志 2015年19期

关键词：时机胆囊炎开腹

邹华

(江苏省阜宁县中医院，江苏阜宁 224400)

急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机选择及中转开腹因素研究

邹华

(江苏省阜宁县中医院，江苏阜宁 224400)

目的探讨腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎的最合适手术时机及影响中转开腹的因素。方法选取实施腹腔镜手术的90例急性结石性胆囊炎患者，根据患者临床症状发生到开始腹腔镜手术时的时间间隔分为3组：Ⅰ组30例，患者临床症状发作48h内实施手术；Ⅱ组30例，患者临床症状发作48h后实施手术；Ⅲ组30例，患者入院后首先进行抗感染、对症、支持等保守治疗，待临床症状缓解2～4周后择期进行手术。对3组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、术后并发症发生率、中转开腹率进行比较，并分析影响患者中转开腹的因素。结果Ⅱ组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、并发症发生率及中转开腹率均明显高于Ⅰ组、Ⅲ组(P均<0.05)，Ⅰ组的中转开腹率低于Ⅲ组(P<0.05)；单因素研究结果显示患者的体温、手术时机、右上腹肌紧张、白细胞计数、肝功能、胆囊壁厚度、颈部结石嵌顿、胆囊肿大和发生中转开腹有明显关系(P均<0.05)；Logistic回归分析结果显示白细胞计数、颈部结石嵌顿和手术时机是结石性胆囊炎腹腔镜手术中转开腹的独立危险因素(OR=3.106，2.132，2.884，P均<0.05)。结论急性结石性胆囊炎患者采取腹腔镜进行治疗时应尽早手术，临床症状发作48h之内是进行手术的最佳时间，还可以先给予保守治疗，再择期手术。手术时机、白细胞计数及结石的位置对中转开腹有重要影响，应引起关注。

结石性胆囊炎；腹腔镜；手术时机；中转开腹

急性结石性胆囊炎是临床肝胆外科常见的疾病，高龄人群发病率较高。随着医学技术的发展，腹腔镜技术在临床广泛应用，急性结石性胆囊炎患者也越来越多地接受腹腔镜胆囊切除术。但并不是所有的急性结石性胆囊炎患者适合进行腹腔镜胆囊切除术，选择进行手术的时机尤为关键[1]。同时，进行腹腔镜胆囊切除术也易引起胆囊床出血，使胆管损伤的概率及中转开腹率增加，因此对可引起中转开腹的因素要特别关注。本研究对2008年5月—2011年7月在我院实施腹腔镜手术的90例急性结石性胆囊炎患者临床资料分析研究，以期寻找进行腹腔镜胆囊切除术的最佳时机，并探讨影响中转开腹的主要因素，为临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料选取上述时期在我院实施腹腔镜手术的90例急性结石性胆囊炎患者，均表现为急性右上腹部疼痛发作，有压痛，42例伴右上腹肌紧张，31例可探及肿大的胆囊，7例伴有巩膜黄染，全部给予腹腔镜胆囊切除术。根据患者临床症状发生到开始腹腔镜手术时的时间间隔分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3组，3组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，有可比性,见表1。

1.2手术方法 Ⅰ组在患者临床症状发作48h内手术；Ⅱ组在患者临床症状发作48h后手术；Ⅲ组患者入院后先行抗感染、对症支持等保守治疗，待临床症状缓解2～4周择期手术。手术前所有患者均给予全身麻醉，采用二氧化碳气腹，患者取头高足低位，向左侧倾斜15°。腹腔镜探查患者腹腔，进行三孔法穿刺，放入手术器械，当胆囊位置显露不完全或术中操作有困难的可更改为四孔法手术。对Calot三角进行钝性分离，使胆囊能清晰暴露。当患者的胆囊肿大且张力较高时，需在胆囊的底部穿刺抽液，以减少压力，同时可先切断胆囊动脉，使胆囊管得到舒展，从而获得更为清晰的解剖关系，暴露出“三管一壶腹”的解剖结构。采用顺逆结合的方法将胆囊进行剥离，离断胆囊管以及胆囊动脉，从剑突下孔处把切除的组织取出，利用吸收夹将胆囊管夹闭或是用丝线将胆囊管进行结扎。腹腔内引流管的放置要根据患者的自身情况进行，当渗血及渗液发生较多时，需在 Winslow孔的附近放置腹腔引流管。术中根据是否发生粘连、出血等情况决定是否进行中转开腹手术。术后将切除组织送检进行病理学检查，以证实临床诊断。

1.3观察指标观察记录3组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、并发症发生率及中转开腹率，并对比分析。同时分析患者的临床资料，主要包括年龄、性别、体温、手术时机、右上腹肌紧张、白细胞计数、肝功能检查、胆囊壁厚度、颈部结石嵌顿、胆囊肿大等因素与中转开腹的相关性。

1.4统计学方法采用SPSS 15.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，影响中转开腹的因素采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13组术中、术后情况 Ⅱ组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、并发症发生率及中转开腹率均明显高于Ⅰ组、Ⅲ组(P均<0.05)；Ⅰ组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、并发症发生率与 Ⅲ 组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，而中转开腹率 Ⅰ 组较 Ⅲ 组明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 3组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、并发症及中转开腹率比较

注：①与Ⅱ组比较，P<0.05；②与Ⅲ组比较,P<0.05。

2.2临床资料和中转开腹关系单因素研究结果显示患者的体温、手术时机、右上腹肌紧张、白细胞计数、肝功能、胆囊壁厚度、颈部结石嵌顿、胆囊肿大和发生中转开腹有明显关系(P均<0.05)。见表3。

2.3术中转开腹危险因素将2.2中与中转开腹相关的因素进行多因素Logistic回归分析，中转开腹作为因变量，与中转开腹相关的因素作为自变量，分析结果显示白细胞计数、颈部结石嵌顿和手术时机进入到回归方程，是结石性胆囊炎腹腔镜手术中转开腹的独立危险因素。见表4。

3 讨论

急性结石性胆囊炎是因为胆囊管内出现结石，胆汁受阻滞留，引发机体内的细菌感染而产生的一系列急性炎症。急性结石性胆囊炎发作时，胆囊壁、Calot三角区的组织明显增厚、充血及水肿，局部组织发生粘连，甚至可致胆囊坏死和穿孔，对患者行腹腔镜胆囊切除术极易引起术中大量渗血，同时，急性炎症发作时胆囊张力增加，组织夹持产生难度，该情况下操作容易对胆囊及周围组织造成损伤，增加中转开腹率[2-3]。因此，多年以来急性结石性胆囊炎被列为腹腔镜手术的禁忌证。

近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和临床医师操作经验的日益积累，腹腔镜胆囊切除术逐渐应用于急性结石性胆囊炎的临床治疗，同常规开腹手术相比，同样安全有效。胆囊与Calot三角区的组织发生病理学改变的严重程度与发病时间密切相关，因此选择合适的手术时机对于治疗急性结石性胆囊炎至关重要[4]。Hawasli[5]的研究认为在急性结石性胆囊炎临床症状发作的48h内进行腹腔镜胆囊切除术可顺利完成。但也有学者提出，急性结石性胆囊炎的最佳手术时间是在临床症状发作的72～96h，目前尚存在争论[6]。大多数的研究均支持对急性结石性胆囊炎行早期的腹腔镜胆囊切除，但“早期”的时间标准一直没有定论。正是因为对于选择手术时机的定论不同，临床急性结石性胆囊炎患者腹腔镜手术治疗中出现中转开腹的概率也较高，增加患者痛苦。本研究按临床症状发作到进行手术的时间不同分组，并对影响中转开腹的相关因素进行Logistic回归分析，综合考虑，以提高腹腔镜胆囊切除术的成功率。研究结果显示Ⅱ组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、并发症发生率及中转开腹率均明显高于Ⅰ组、Ⅲ组，中转开腹率Ⅰ组较Ⅲ组明显降低。这是因为急性结石性胆囊炎在发作的48h内胆囊内的炎症表现并不能到达极致，充血状况不明显，仅有水肿发生，粘连轻微，质地较为疏松，便于腹腔镜下的钝性分离，Calot三角的解剖结构也相对清晰可见，能够满足在腹腔镜下进行手术的要求，在医师的谨慎操作下可顺利完成，同时，病灶能在炎症早期切除，避免肿胀的胆囊对周围组织产生压迫及炎症浸润，减少了术后腹腔内渗液，增加了手术成功率[7-9]。当临床症状发作48h后，随着时间推移，胆囊壁可发生严重的水肿、充血、粘连，并对周围的组织产生炎症浸润，可明显增加术中组织受损概率。Ⅲ组患者先行给予抗感染保守治疗，能有效的缓解炎症，并促进粘连吸收，待病情稳定后通过常规检查择期手术同样可以达到较为满意的疗效，但病情被延续，组织解剖结构相对变得复杂，中转开腹率较Ⅰ组仍明显增加[10-11]。

表3 患者的临床资料与发生中转开腹的关系

表4 急性结石性胆囊炎腹腔镜手术中转开腹危险因素分析

对急性结石性胆囊炎患者进行腹腔镜手术中转开腹的影响因素进行分析能为优化治疗及节约资源提供依据，减少制定手术方案的盲目性，减轻患者的负担。本研究中根据患者术前的一般资料分析体温、手术时机、右上腹肌紧张、白细胞计数、肝功能、胆囊壁厚度、颈部结石嵌顿、胆囊肿大和发生中转开腹有明显关系(P均<0.05)，是因为胆囊病变对周围组织的炎症浸润引起了上述因素的相应改变[12]。这些因素可对腹腔镜的选择产生一定影响，但并不能起到决定作用。经Logistic回归分析，白细胞计数、颈部结石嵌顿和手术时机是急性结石性胆囊炎腹腔镜手术中转开腹的独立危险因素，这也说明通过记录白细胞计数更容易监控胆囊及其周围组织的炎症情况[13]。

总之，急性结石性胆囊炎患者尽早进行腹腔镜胆囊切除术能取得满意疗效，临床症状发作的48h内是进行腹腔镜手术的最佳时机，症状发作时间超过48h者应先给予保守治疗，再择期进行手术。中转开腹受到手术时机、白细胞计数和结石位置的影响，应综合各个方面制定手术方案，提高手术成功率。本次研究所选样本数量小，我院会进一步加大样本量深入研究。应当注意的是对于反复发作的患者，虽通过相应治疗能缓解临床症状，但炎症状况仍不能改善，极易发生结石嵌顿、胆囊积脓，这些患者进行手术的时机值得进一步探讨。

[1] 裴志忠.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎162例[J].现代中西医结合杂志，2011,20(31)：3972-3973

[2] 张世祥，贾兴梅，李天山，等.急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床研究[J].中国医药科学，2013,3(17)：206-208

[3] 曹益.腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的最佳手术时机研究[J].当代医学，2013,19(6)：13-14

[4] 冯岗.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎121例体会[J].现代中西医结合杂志，2009,18(21)：2577-2578

[5] Hawasli A.Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis[J].J Laparoendosc Surg，1994，4(1)：9-16

[6] 冯延红.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择[J].内蒙古中医药，2013,32(22)：140-141

[7] 邓代安.不同时机腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎的疗效研究[J].中外医学研究，2012,10(27)：37-38

[8] 张精华.急性结石性胆囊炎LC手术时机及中转开腹影响因素的探讨[J].医学临床研究，2012,29(7)：1312-1314

[9] 王公明.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹的相关因素分析[J].山东医药，2011,51(23)：104-105

[10] 丁莉萍，王晓峰.腹腔镜切除术与传统开腹手术治疗急性结石性胆囊炎的疗效比较[J].现代中西医结合杂志，2011,20(28)：3549-3550

[11] 高昊鹏，章志翔.急性结石性胆囊炎选择腹腔镜手术时机的探讨[J].天津医科大学学报，2012,18(2)：234-236

[12] 柳己海.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择及中转开腹影响因素分析[J].中国全科医学，2013,16(3)：260-263