急性心肌梗死不同时间段冠脉血栓成分病理分析的研究

张凌宇

(广东省茂名市人民医院，广东 茂名 525000)

急性心肌梗死不同时间段冠脉血栓成分病理分析的研究

张凌宇

(广东省茂名市人民医院，广东 茂名 525000)

目的探讨不同发病时间急性心肌梗死患者冠脉血栓病理成分及对心肌再灌注指标的影响，以指导临床治疗方案的选择。方法选择行PCI治疗的急性心肌梗死患者80例，按发病时间不同分为<3h组21例、>3～6h组32例、>6h组27例，在治疗过程中换用抽吸导管接50mL注射器负压抽吸3～5次抽吸出冠脉血栓，检测3组血栓成分，并比较3组术后血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值及左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)的差异。结果80例患者共抽吸80份冠脉血栓样品，光镜下确认76例有血栓成分，仅4例有斑块成分；3组血栓成分中斑块比例比较差异无统计学意义(P均>0.05)；3组血栓类型中均为红血栓所占比例最高，其中<3h组明显低于其他2组(P均<0.05)；3组术后CK、CK-MB、LVEDD及LVEF比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论不同发病时间的急性心肌梗死患者血栓类型明显不同；在治疗方案类似的情况下，其心肌再灌注效果存在较为明显的差异。临床中可根据血栓成分选择适合抗凝、抗血小板药物，避免出血等并发症。

心肌梗死；冠脉血栓；病理成分

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是指动脉粥样硬化使冠状动脉管腔狭窄，从而导致心律失常、心肌缺氧缺血的心脏病。根据综合性医院资料统计，目前冠心病患者已经占住院心脏病患者总数的一半以上[1]。急性心肌梗死系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死,出现以剧烈胸痛症状、心电图和心肌酶学动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。该病发病急,病死率、致残率高,预后差，备受临床医生与研究者的重视[2]。血栓病理成分光镜下可分为红细胞为主血栓(红血栓)、血小板及纤维素为主血栓(白血栓)、混合血栓(红细胞与血小板及纤维素含量近似)[3-4]。本研究分析了不同发病时间段急性心肌梗死患者的血栓病理成分以行经皮冠状动脉介入术(PCI)后心肌再灌注相关指标的情况，旨在探讨急性心肌梗死患者冠脉血栓成分病理检测对指导治疗方案选择的临床价值。

1 临床资料

1.1一般资料 收集我院内科2012年5月—2014年5月收治行PCI治疗的急性心肌梗死患者80例，均符合急性心肌梗死诊断标准，患者充分了解参加此次研究的利弊，并签署知情同意书，愿意配合本次研究工作。排除经检查证实为其他心脏疾病、重度神经官能症、更年期症候群、甲亢、颈椎病、胆心病等所致胸痛者，有重度高血压、心功能不全、心律失常、肝肾造血系统等严重原发疾病者，精神疾病者,妊娠或哺乳期女性,过敏体质或对多种药物过敏者。按患者发病时间不同分为3组:<3h组21例，男9例，女12例；年龄28～71(51.9±4.2)岁。>3～6h组32例，男13例，女19例;年龄25～72(52.2±4.3)岁。>6h组27例，男10例，女17例;年龄30～72(52.3±4.4)岁。3组年龄、性别比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均行PCI治疗，具体操作步骤：选择桡动脉入路，送入引导导丝通过拟扩张的病变血管直至远端，球囊预扩张，选择比参照血管直径小0.5mm的球囊进行预扩张，根据扩张时的反应估计支架植入后是否可以充分打开及判断支架的直径和长度。充分预扩张病变后，换用抽吸导管接50mL注射器负压抽吸3～5次抽吸出冠脉血栓，如果抽吸导管获得斑块，重复抽吸2～7次，抽出血栓或斑块物质后再次抽吸如未见上述物质便终止抽吸。然后置入药物洗脱到达病变部位后行多体位造影以充分评估支架置入部位的准确性。释放支架时，根据球囊的充盈压情况决定扩张压力的大小及扩张时间。释放支架后需行多体位造影或应用其他方法评价支架贴壁情况及有无血管内膜撕裂等并发症，必要时应用非顺应性球囊进行后扩张。术后严密观察患者的心率、血压、尿量情况；观察患者有无胸痛，描记心电图，进行心电监测；定时观察患者穿刺处有无出血、血肿及穿刺动脉搏动等；给予患者双重抗血小板治疗。

1.3观察指标 ①术后每2h测定1次肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平,取8次检测的均值。②术后16h内由超声科医师行床旁超声心动图评价，记录左心室舒张末内径(LVEDD)和左心室射血分数(LVEF)。③将抽吸物抽出后立即浸泡于4%甲醛溶液中4℃固定12～24h后石蜡包埋，显微镜下观察病理结果。心肌呈色分级(MBG)判定依照文献[5]。

1.4统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用t检验，多组计量资料行方差分析，计数资料采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组冠脉血栓成分病理分析 80例共抽吸80份冠脉血栓样品，光镜下确认76例仅有血栓成分，4例伴有斑块成分；3组血栓成分中斑块比例比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，3组血栓类型比较差异有统计学意义(P均<0.05)，其中均以红血栓所占比例为最高，但<3h组明显低于其他2组(P均<0.05)。见表1。

表1 3组冠脉血栓成分病理结果比较 例(%)

2.23组治疗后CK、CK-MB、LVEDD及LVEF比较 3组治疗后CK、CK-MB、LVEDD及LVEF比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 3组治疗后CK 、CK-MB、LVED术后及LVEF比较

3 讨 论

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺氧缺血所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。大量的基础和临床研究已证实，急性心肌梗死的病理基础是冠脉粥样硬化斑块破裂后血栓形成导致冠脉堵塞及随后的心肌缺血、坏死。急诊直接PCI能及时有效地开通阻塞血管，是目前治疗急性心肌梗死最有效的、首选的再灌注治疗措施[6]。若斑块内存在纤维帽结构薄弱、巨大的松软脂质核聚集大量炎症和巨噬细胞时被认为是不稳定斑块,当血管张力及血流动力学发生变化,尤其是斑块内局部炎症细胞浸润以及全身性炎症反应时,造成斑块破裂和血栓形成[7]。PCI既往称为经皮冠状动脉血管成形术，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法，该方法可明显改善患者预后[8-9]。

心肌酶是存在于心肌的多种酶的总称，对诊断心肌梗死及判断心肌损伤情况有一定的价值。CK在急性心肌梗死的诊断中具有较高的特异性，在急性心肌梗死发病3～8h即发生明显增高，10～36达峰值，3～4d后恢复正常。如果急性心肌梗死病程中CK再次升高，提示再次发生心肌梗死。CK-MB主要存在于心肌中，对急性心肌梗死早期诊断的灵敏度、特异度明显高于CK。CK-MB一般在发病后3～8h增高，9～30h达到高峰，48～72h恢复正常水平，与CK比较，其高峰出现早，消失较快，用其诊断发病较长时间的急性心肌梗死有一定的困难，但对再发心肌梗死具有重要的价值[10]。LVEF和LVEDD是心脏彩超判断心脏整体收缩功能的常用指标。当缺血面积超过10%时，LVEF降低；面积超过15%时，LVEDD增加。上述指标可综合反映急性心肌梗死患者的真实病情。本研究采用上述4个指标综合分析急性心肌梗死不同发病时间段患者的冠脉血栓成分，力求真实反映不同发病时间段患者血栓成分情况，为临床治疗方案选择提供参考。

目前冠脉血栓病理分析多见于尸检所得，本研究于PCI治疗过程中取样，研究了活体冠脉血栓标本的病理情况，结果显示不同时间段患者的血栓成分中斑块比例差异无统计学意义，而血栓类型比较差异有统计学意义，发病时间越短，其血栓类型中红血栓所占比例越低；3组治疗后CK、CK-MB、LVEDD及LVEF比较，发病时间越短，其上述指标水平越低，说明不同发病时间段的急性心肌梗死患者在治疗方案类似的情况下，其心肌再灌注效果存在较为明显的差异。这对指导临床选择适合抗凝、抗血小板药物，避免出血等并发症，合理利用医疗资源、指导临床确立治疗方案具有重要意义。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.014

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1008-8849(2015)19-2096-02

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