早期高压氧治疗对脑出血术后患者神经功能恢复的影响

2015-02-08马笑宇杨晓辉欧阳八四

现代中西医结合杂志 2015年19期

关键词：高压氧脑组织血肿

刘兵,马笑宇,杨晓辉,欧阳八四

(1. 江苏省苏州市第七人民医院,江苏苏州 215151；2.江苏省苏州市中医医院，江苏苏州 215009)

早期高压氧治疗对脑出血术后患者神经功能恢复的影响

刘兵1,马笑宇1,杨晓辉1,欧阳八四2

(1. 江苏省苏州市第七人民医院,江苏苏州 215151；2.江苏省苏州市中医医院，江苏苏州 215009)

目的探讨早期高压氧综合康复治疗对脑出血术后患者神经功能及日常生活能力的影响。方法将66例脑出血术后患者随机分成治疗组和对照组。对照组进行一般的内科常规治疗和康复训练，治疗组在此基础上术后7～10d加用高压氧治疗。治疗2个月后比较各观察指标的改变。结果治疗组神经功能缺损NIH评分、运动功能Fugl-Meyer量表评分、日常生活能力Barthel指数评分均优于对照组(P均<0.05)，临床疗效也明显优于对照组(P<0.05)。结论早期高压氧综合康复治疗可明显降低患者的临床神经功能缺损程度,改善患者肢体运动功能和日常生活活动能力，提高临床治疗效果。

脑出血术后；高血压；高压氧治疗；功能康复

高血压性脑出血是神经外科常见的急危重症，通常是由于血压骤然升高导致脑病变血管破裂而造成的脑出血[1]，出血后形成的血肿机械压迫脑组织，引发局部微血管痉挛、梗死，血肿中血管活性物质的释放会引起局部脑组织由近及远的发生水肿、变性，甚至坏死。这种继发性的缺氧缺血是造成脑出血患者神经功能丧失的关键因素[2]。有报道显示早期高压氧治疗不仅可以有效恢复患者的神经功能[3]，还能促进重型颅脑损伤患者意识障碍的恢复[4]。开颅手术可以清除大部分的血肿，但术后的恢复却是一个颇为棘手的事情。笔者近年来对脑出血术后的患者早期采用高压氧治疗，对患者神经功能有良好恢复作用，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选取2009年4月—2013年4月苏州市第七人民医院脑外和康复科住院的高血压脑出血术后患者66例，均符合1995年中华医学会全国第四次脑血管病学术会议修订的诊断标准[5]；发病前或发病时常有头痛、恶心、呕吐；多数呈完全性卒中，也可有进行性卒中；常有偏瘫等脑的局灶性体征；多有意识障碍；脑脊液多为血性；均经过CT或MRI确诊；出血量>30mL；发病后36h内接受手术治疗，手术治疗后各项生命体征平稳；神经功能缺损程度评分中肢体功能缺损评分累计≥10分；年龄40～75岁；患者或家属知情同意。排除因颅内动脉瘤、动静脉畸形、凝血机制障碍、脑外伤及脑梗死后所致的脑出血者，有严重的心、肺、肝、肾等脏器功能不全者，合并肝、肾、造血系统或内分泌系统等严重原发性疾病者，精神病或智能低下等不能配合检查、评定及康复治疗者，存在高压氧治疗禁忌证如严重的慢性阻塞性肺疾病、心律失常等患者，不愿接受观察者。采用随机数字表完全随机方法将患者分为2组:治疗组33例，男18例，女15例；年龄44～73(56.45±4.23)岁；格拉斯哥昏迷量表评分(13.6±4.32)分；出血量(多田公式)32～61(37.45±5.87)mL；出血位于基底节区23例，丘脑4例，脑叶6例，破入脑室11例。对照组33例，男17例，女16例；年龄43～74(54.88±4.56)岁；格拉斯哥昏迷量表评分(13.96±4.64)分；出血量33～57(36.92±5.75)mL；出血位于基底节区21例，丘脑5例，脑叶7例，破入脑室10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者术后给予脱水、控制血压、预防感染等并发症、应用脑保护剂以及纠正水、电解质、酸碱平衡失调等内科对症治疗。在生命体征稳定后，2组即开始接受肢体康复治疗，主要采用运动再学习方法和Bobath运动疗法，包括：①正确的肢体体位摆放；②患侧肢体的被动运动；③桥式运动训练；④床边平衡训练；⑤坐位和站位转移及行走训练等。康复训练治疗1次/d，每次45min，每周6d，持续治疗2个月。治疗组在上述治疗的基础上，术后1周左右病情稳定后即给予高压氧治疗。采用上海七零一所扬园医用氧舱厂生产的2005-Y-415-C型氧舱，给0.1～0.2MPa压力，加压15min，分三时段稳压吸氧各20min，中间各休息5min，减压15min，共100min。气管切开者采用头罩吸氧，非气管切开者采用面罩吸氧。1次/d，10次为1个疗程，疗程结束后休息2d，继续下个疗程。连续治疗2个月后评价2组患者的各观察指标变化。

1.3观察指标 ①神经功能缺损采用NIH量表中风评分标准评价，共15项，最高45分。②运动功能采用Fugl-Meyer量表评定标准评价，最高100分。③日常生活能力采用Barthel评价法评价，最高100分。以上各评定在治疗前和疗程结束后各评价1次。

1.4疗效评定标准按照全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》(1995)中《临床疗效评定标准》评定[5]。基本治愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显效；功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；有效：功能缺损评分减少18%～45%；无效：功能缺损评分减少不足17%，或增加。

1.5统计学方法运用SPSS17.0软件包进行统计处理。计量指标以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，各组之间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.12组神经功能缺损NIH量表评分比较 2组治疗前NIH评分比较差异均无统计学意义。治疗后2组均较治疗前明显减少(P<0.05或<0.01)，且2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后NIH评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与治疗前比较，P<0.01；③与对照组比较，P<0.05。

2.22组运动功能Fugl-Meyer量表评定比较 2组治疗前Fugl-Meyer评分比较差异均无统计学意义。治疗后2组均较治疗前明显增加(P<0.05或P<0.01)，且2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后Fugl-Meyer评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与治疗前比较，P<0.01；③与对照组比较，P<0.05。

2.32组日常生活能力Barthel量表评分比较 2组治疗前Barthel评分比较差异均无统计学意义。治疗后2组均较治疗前明显增加(P<0.05或P<0.01)，且2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后Barthel评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与治疗前比较，P<0.01；③与对照组比较，P<0.05。

2.42组疗效比较治疗组基本治愈率及总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组疗效比较例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨论

脑出血后引起血肿周围局部脑血流量降低，即便是术后，血肿周围脑组织水肿仍继续发展[1]。另外，脑出血破入脑室或蛛网膜下腔或手术致血肿腔与蛛网膜下腔相通，形成继发性脑室出血或蛛网膜下腔出血，可引起脑血管痉挛，继发性脑损害。

脑出血后患者神经功能丧失使炎症反应在脑出血急性期的作用得到重视。脑出血急性期最初的损伤是血肿扩大导致的机械性压迫造成，随着血块的形成，变成由多种炎症细胞及炎症递质共同参与并介导的炎症反应、过氧化反应、免疫反应等造成神经系统的破坏，所以，脑出血后提高脑灌注、增加脑组织的养供应量是治疗的关键。高压氧对提高患者动脉血氧分压和血液中物理溶解氧的容积大有裨益。高压氧治疗能快速提高脑组织的氧含量及氧储量，增加脑组织毛细血管氧弥散距离，改善脑组织缺氧状态[6]。汤兴华等[7]认为高压氧治疗脑出血能有效降低患者血清中超敏C反应蛋白和神经元特异性烯醇化酶。赵波等[8]观察到高压氧可以降低患者血浆ET水平，提高CGRP含量，从而改善高血压脑出血患者预后，并对继发性脑损伤有一定的治疗作用。吕云利等[9]研究发现高压氧治疗可以降低血浆IL-6及IL-8含量，抑制脑出血后脑组织炎性反应，从而改善患者预后。另外高压氧治疗可减少实验性脑出血大鼠出血灶周围脑组织水含量及水通道蛋白-4的含量[10]。临床中有研究通过观察高压氧治疗脑出血后脑水肿变化，认为高压氧对缺血脑组织有保护作用，并可阻断脑缺血和脑水肿恶性循环，减轻神经细胞功能的丧失[11]。研究显示血清S100B蛋白含量与急性脑出血致神经功能损伤程度及预后密切相关，脑水肿的改善可能与直接抑制S100B蛋白的过度表达有关[12]。甚至有研究认为高压氧治疗可能与神经干细胞的修复和再生密切相关[13]。另外高压氧对脑出血疾病的急性症状和后遗运动、感觉、语言、智力和记忆障碍有较好的疗效[14]。

在高压氧介入的时机上，大部分研究者认为早期高压氧治疗更有利于促进缺血“半暗带”神经细胞功能的恢复,主张尽早对患者进行高压氧治疗。有研究者认为发病后7d介入高压氧，在患者提高患者的生存质量等方面明显优于在1个月后进行高压氧治疗的患者[15]。多数的研究提示脑出血术后积极采用高压氧治疗有助于增加缺血区域脑组织的氧供，促进脑细胞代谢，阻断细胞缺氧缺血-脑水肿的恶性循环，促使脑缺血“半暗区”可逆状态的神经细胞恢复功能，并能缩短患者觉醒时间，促进其神经功能及自动调节功能的恢复[16]。

高压氧治疗高血压脑出血术后患者的作用机制：①高压氧可减轻术后脑水肿，迅速降低颅内压；②高压氧可迅速提高脑组织的氧含量及氧储量，改善脑组织和周身组织供氧，减少脑细胞的变性坏死；③高压氧可增加毛细血管弥散距离，可弥补因脑水肿使毛细血管间距离加大而出现的缺氧区域；④高压氧可增加对血肿周围(缺血半暗影区)及手术入路周围的受损细胞的供氧，加速受损细胞的恢复；⑤高压氧可加速残留血肿的清除，加速胶原纤维和毛细血管的再生和病灶的修复；⑥高压氧可增加椎基底动脉血流量，可提高网状激活系统和脑干的氧分压，加快意识恢复速度，从而维持生命功能的正常活动；⑦高压氧可提高超氧化物歧化酶、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶及谷胱甘肽的含量，加强清除自由基和抗氧化的能力，减少再灌注损伤；⑧高压氧可抑制细菌生长，有利于对继发感染的控制[17]。

脑出血后脑功能恢复以发病后1～3个月恢复最快，本研究是在脑出血后及早(一般是术后7～10d)介入高压氧治疗，观察患者的神经功能恢复及日常生活能力的改变，并与对照组比较。结果显示早期高压氧治疗能有效地降低神经功能缺损NIH评分的数值,同时患者的运动功能及日常生活能力也得到了较大改善,临床疗效均明显高于对照组。提示在高压氧治疗下，提高了氧的弥散率和有效弥散距离，神经再生速度加快，可以促进相关神经轴突发芽，形成新的突触，有效促进神经细胞的恢复。故及早介入高压氧治疗是促进脑出血术后患者康复的重要措施之一。

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