超声引导腹横肌平面阻滞用于腹腔镜辅助结肠切除术镇痛

吕晨 郭小文 张娟 叶玲

超声引导腹横肌平面阻滞用于腹腔镜辅助结肠切除术镇痛

吕晨 郭小文 张娟 叶玲

腹腔镜辅助结肠切除术日渐成为结肠肿瘤患者实现外科加速康复医疗（ERPs）的一种先进术式[1]。但尽管其术后疼痛较之开腹手术减轻，由于辅助切口的存在，术后镇痛仍是不容忽视的重要环节，因此探寻一种有效、简便、不良反应和生理影响均较轻，能适应ERPs需求的镇痛方式成为临床亟待解决的问题。腹横肌平面阻滞（TAPB）是一种新颖的腹壁外周神经阻滞方法。在超声引导下，其操作的准确性和镇痛效果得到进一步提高，已逐渐在妇产科和腹部外科手术中得到应用[2]。本文通过双盲、随机对照研究，初步探讨超声引导TAPB用于腹腔镜辅助结肠肿瘤切除术的镇痛效果及其安全性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 系本院2011年11月至2013年4月胃肠外科收治的因结肠肿瘤行腹腔镜下结肠肿瘤切除术患者，ASAⅠ～Ⅲ级，共60例。经本院伦理委员会批准，患者得到知情同意后，按随机数表法分为超声引导下TAPB组（T组，30例）和对照组（C组，30例）。T组：男17例，女13例，年龄37～78岁，中位年龄66岁；C组：男15例，女15例，年龄44～80岁，中位年龄64岁。患者组间性别、年龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）。排除酰胺类局麻药过敏、严重肝肾功能异常、严重心律异常、BMI＜17或＞28的患者。8例患者因术中改为开腹手术而退出本研究，实际例数为T组28例，C组24例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 在心电图、桡动脉有创测压、指脉搏氧饱和度（SpO2）监测下，给予咪唑安定40μg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、顺式阿曲库铵1mg/kg进行快速静脉诱导。气管插管后行IPPV通气，吸入MAC0.8～1.3七氟烷维持麻醉，间断给予舒芬太尼和顺式阿曲库铵维持镇痛和肌松。手术结束后入PACU复苏。

1.2.2 TAPB操作 患者完全清醒后，T组采用El-Dawlatly[3]的方法行TAPB；消毒双侧髂脊与肋弓下缘间的区域，取髂脊与肋弓下缘中垂线和同侧腋前线的交点作为穿刺点。1%利多卡因浸润后，在ALOKAProsound α7超声仪携带的UST-536 6～12MHz线性探头引导下，采用Stimuplex A 21Gx100mm 45°短斜面针（德国贝朗公司），通过平面内（In plane）技术进行穿刺，当针尖穿过腹外斜肌（EOAM）和腹内斜肌（IOAM），到达腹横肌（TAM）平面（图1），回抽无血后，每侧各给予0.3ml/kg 0.375%罗哌卡因（批号：6500571.77，瑞士阿斯利康公司），总量为2.25mg/kg。注药后，IOAM和TAM间呈现一梭形液性暗区（图2）。C组采用相同操作，以0.9%氯化钠溶液代替罗哌卡因。

1.2.3 术后镇痛 T组和C组术后均采用静脉患者自控镇痛（PCA）；患者全麻苏醒后给予50mg曲马多，背景输注设为0ml/h（无持续输注），PCA量为20mg曲马多，锁定时间为10min，PCA镇痛持续使用48h。出现严重恶心、呕吐时，静脉给予托烷司琼5mg。

1.3 观察指标 由不知分组情况的专门医生进行观察。（1）TAPB后持续40min观察患者局麻药系统毒性反应的发生率。（2）术后0（TAPB前）、2、4、6、24和48h对患者进行静止视觉模拟疼痛评分（VASr）和咳嗽时视觉模拟疼痛评分（VASc）；同时观察术后0～2、2～4、4～6、6～24h以及24～48h的静脉PCA曲马多用量以及48h曲马多总用量。（3）观察患者术后恶心、呕吐（PONV）、嗜睡、呼吸抑制（SpO2＜93%）等不良反应的发生情况以及托烷司琼的用量。（4）记录患者第一次下床时间和住院天数。

1.4 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件，计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验；组间率的比较采用χ2或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 毒性反应 两组患者在TAPB完成后40min内，均未观察到视物模糊、舌麻木感、谵忘、听力障碍、心血管等局麻药系统毒性反应的临床症状和体征。

2.2 两组患者术后视觉模拟疼痛评分（VAS）比较 见表1。

图1 TAPB穿刺部位腹壁超声影像

表1 两组患者术后VAS评分比较

由表1可见，两组患者全麻苏醒后，TAPB前VASr和VASc均无统计学差异。由于患者均有静脉PCA进行术后镇痛，两组静止时VAS评分均值都未超过4分，但术后4、6和24h T组的VAS评分均明显比C组低（均P＜0.05）。咳嗽时两组VAS评分差异有统计学意义，在术后2～48h各时点T组的VAS评分均明显低于C组（均P＜0.05）。

2.3 两组患者术后PCA曲马多用量比较 见表2。

由表2可见，由于舒芬太尼残留和术毕50mg负荷剂量曲马多的镇痛作用，两组在术后4h内，曲马多PCA的用量无统计学差异（P＞0.05）；而4h以后各时间段T组曲马多PCA用量明显低于C组（P＜0.01）；同样，T组术后曲马多PCA总量（48h）仅为C组的1/3左右，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者术后镇痛不良反应发生率比较 见表3。

图2 罗哌卡因注药后超声影像

表2 两组患者术后PCA曲马多用量比较（mg）

表3 两组患者术后镇痛不良反应发生率比较[例（%）]

由表3可见，T组患者术后恶心、呕吐、嗜睡/倦怠的发生率以及托烷司琼的使用率均明显低于C组（均P＜0.05）。

2.5 两组患者术后下床活动及住院时间比较 T组患者术后首次下床活动为术后（46.3±8.7）h，而C组则为术后（60.2±18.8）h，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；T组和C组的住院时间分别为（7.4±2.6）d和（8.3±3.1）d，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

腹腔镜辅助结肠切除术已成为结肠肿瘤患者实现快速康复的一种优化术式。与传统的开腹手术相比，患者术后内源性阿片肽、多种炎性介质和细胞因子的浓度均较低，对正常生理影响较轻。多项权威研究证实，它具有更高的手术安全性、较轻的术后疼痛和更少的住院时间和费用[4-5]。但是，由于辅助切口，良好的术后疼痛管理仍然是实现腔镜手术快速康复的重要因素。单纯阿片类药物静脉镇痛，往往带来术后恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应；而椎管内镇痛用于腔镜肠切除术并无明显优越性，Delaney[6]的研究认为尽管椎管内镇痛可降低术后VAS评分，但明显延长肠功能恢复时间和住院时间。采用外周神经/区域阻滞结合静脉PCA镇痛，可能是腔镜手术后镇痛的较佳方法。

TAPB是利用分布于腹壁的T8~L1脊神经在IOAM和TAM间走行这一解剖特性，为腹部手术提供麻醉/镇痛的一种外周神经阻滞技术[2]。自2001年首次报道，这一方法已广泛应用于剖腹产、腹腔镜胆囊切除、疝修补等腹部手术，尤其是新近采用超声引导TAPB，不仅避免内脏损伤同时又提高了镇痛成功率。本研究采用超声引导下TAPB，对28例腹腔镜辅助结肠切除患者进行镇痛治疗。我们发现TAPB可以显著降低术后2h后各时间点静止的VAS评分，而对与咳嗽时VAS的降低则更为显著。同时观察发现，这种镇痛效果可持续48h以上，减少术后曲马多PCA镇痛剂量，从而降低了PONV、术后嗜睡等并发症的发生率。这一结果和Melnikov等[7]的研究结果相似，在对58例开腹妇科手术进行随机对照研究中发现，TAPB可以显著降低24h内的VAS评分。另一纳入413例的荟萃分析结果显示，TAPB可以减少腹部手术后吗啡的用量，延长首次吗啡用药的时间，并减轻术后疼痛24h以上[8]。近年来，多项TAPB应用于腹部手术的研究（包括腹腔镜胆囊切除、疝修补术、剖腹产等）结果均提示TAPB是一种有效的术后镇痛方法。

尽管超声引导显著提高了TAPB操作的安全性，但因为TAPB往往需要进行双侧操作，并且其镇痛效果又与药液的容量相关，因此，TAPB是否增加局麻药的系统毒性反应则成为临床应用的一大顾虑。我们通过临床症状和体征的观察，在给予总量为2.25mg/kg罗哌卡因40min内，未发现意识异常、视觉/听觉障碍、以及血压/心律等心血管不良事件。局麻药系统毒性反应与多个因素相关，局麻药自身的特性是一关键因素，而罗哌卡因作为一种长效酰胺类局麻药，其安全性已被大量研究所证实。Torup等[9-10]2个研究小组对双侧TAPB的血药浓度和药代动力学进行了研究，他们发现TAPB后30~60min血药浓度达到峰值，超越罗哌卡因警戒血药浓度2.2μg/ml的发生率在33%~50%。但是，神经和心脏毒性的发生与罗哌卡因的游离血浆浓度之间的关系更密切，但上述两项研究均未测定。在他们的研究中也未观察到局麻药中毒发生，且我们的研究采用了更低的罗哌卡因剂量。因此，我们认为排除极高龄、低蛋白血症、严重肝肾功能受损等情况，在普通腹腔镜辅助结肠切除患者中，TAPB是一种效果确切、不良反应少、相对安全且适应外科快速康复医疗发展需要的术后镇痛新方法，值得临床推广。

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2013-08-07）

（本文编辑：严玮雯）

310006杭州，浙江省中医院麻醉科

吕晨，E-mail：lvchen63501@163.com