输入性恶性疟疾26例临床特征分析

施伎蝉 蒋贤高 何贵清 宁洪叶 蔡玉伟 吴正兴

输入性恶性疟疾26例临床特征分析

施伎蝉 蒋贤高 何贵清 宁洪叶 蔡玉伟 吴正兴

恶性疟疾是恶性疟原虫经蚊虫叮咬而传播的疾病，主要流行于热带、亚热带地区。随着市场经济的发展，国内外经济贸易来往频繁，再加上国外旅游及国际交流的大幅攀升，温州地区输入性恶性疟疾发病率近几年明显上升。输入性恶性疟疾发作不规则、症状严重、病情进展迅速、并发症较多，极易误诊。现对温州地区输入性恶性疟疾患者的临床特征进行分析，旨在为临床对该病诊治提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年3月至2013年12月我院感染科收治住院的恶性疟疾患者26例，其中男24例，女2例；年龄18~51（36.95±9.11）岁；疫区经商20例，疫区旅游3例，疫区工作3例；有脂肪肝病史6例，慢性乙型肝炎病史1例，酒精性肝病病史1例，孕6个月1例，余均既往体健，无基础疾病史。

1.2 流行病学资料 26例患者均有非洲疟疾流行区（安哥拉14例、尼日利亚9例、加纳2例、刚果1例）居住史，在当地居留7d~8年余。在国外期间均有蚊虫叮咬史，无疟疾流行区输血史，回国后未到过疟疾高发地区,未接触恶性疟疾患者。从发病至住院时间为2~22d。发病无明显季节性，以4、5月份多发。

1.3 临床表现 临床症状不典型，表现复杂。26例患者均有发热症状，高热20例（76.92%），超高热3例（11.54%），体温在39.0℃以下3例（11.54%）。热型不规律，稽留热14例（53.85%），间日热1例（3.85%），大多呈不规则热，以午后及晚间发热为主，热退伴出汗。发热多数呈1次/d，部分呈2次/d。并发溶血性尿毒综合征4例（15.38%），出现意识障碍4例（15.38%）。本组患者的临床表现具体见表1。

表1 26例输入性恶性疟疾患者的临床表现[例（%）]

1.4 实验室及影像学检查 本组患者血白细胞计数降低5例（19.23%），升高1例（3.85%）；Hb下降7例（26.92%）；血小板下降16例（61.54%），其中低于50×109/L 9例；所有患者外周血涂片均找到恶性疟原虫，见图1。部分患者并发肝、肾损害，表现为ALT和AST升高10例（38.46%），均以ALT升高为主；胆红素升高14例（53.85%），以直接胆红素升高为主；肌酐或尿素氮升高8例（30.77%），发生溶血性尿毒综合征4例（15.38%）；尿蛋白阳性18例（69.23%），尿胆原阳性14例（53.85%）。肝肿大2例（7.69%），脾肿大11例（42.31%）。胸部CT检查提示肺部感染4例（15.38%），继发性肺结核1例（3.85%）。

图1 外周血涂片观察到恶性疟原虫

1.5 诊断 26例患者均为实验室确诊病例。输入性疟疾诊治标准符合中华人民共和国卫生部发布的《疟疾防治手册（第3版）》[1]。首诊误诊率为30.77%（8/26），其中误诊为上呼吸道感染7例，误诊为急性胃肠炎1例。

1.6 治疗方法 26例患者均予以抗疟原虫治疗为基础并辅以对症治疗。10例患者予青蒿琥酯针(桂林南药股份有限公司）静脉滴注，首次60mg，4、24、48h后各重复1次，其中2例危重者首剂加倍,4、24、48h后各60mg 1次。7例患者予口服青蒿琥酯片（桂林南药股份有限公司），50mg/次，2次/d，首剂加倍，连服5d。9例患者予蒿甲醚（桂林南药股份有限公司）肌肉注射，80mg/次，1次/ d,首剂加倍，连用5d。对症治疗包括予以安定镇定，甘露醇、白蛋白、速尿脱水降颅压，物理降温；对发生溶血性尿毒综合征者予以碳酸氢钠碱化尿液，激素改善免疫状态以及维持水电解质平衡，护肝、输新鲜红细胞、输新鲜血小板、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等综合治疗；继发肺部感染患者予以头孢类抗生素及阿奇霉素抗感染治疗。1.7 治愈标准 患者体温恢复正常，症状好转，连续2次血涂片找疟原虫阴性。

1.8 患者转归 多数患者在治疗72h后体温降至正常，4例患者治疗5d后降至正常，血白细胞计数和血小板异常者及肝、肾损害患者在疗程结束后均恢复正常，4例重型脑型疟疾在治疗第2~4天意识转清。26患者均治愈，临床症状消失，连续2次血涂片查找疟原虫阴性。4例（15.38%）患者发生再燃，经再次抗疟治疗后好转。

2 讨论

疟疾是世界上最常见和危害最严重的热带病之一，全球有100多个国家或地区、约32亿人口受到疟疾传播的威胁，每年有3.5~5亿疟疾病例，直接导致100多万人死亡[2]。温州地区输入性恶性疟疾近几年明显增加，无明显流行季节特征。其临床表现多样，大多为不典型发作。据报道，非洲马里所有确诊的病例里只有20%左右表现为周期性的寒战、高热及热退后大汗的典型临床症状，大都为不典型表现[3]。热型多不规则，以午后及夜间发热多见，且热退时伴全身大汗，前期伴有乏力、纳差、畏寒、寒战、头晕、咳嗽等症状以及腹痛腹泻、恶心、呕吐等消化道症状；实验室检查多缺乏特异性，临床易误诊为“上呼吸道感染”、“伤寒”、“肠炎”甚至血液系统疾病等。因此临床医生需仔细询问流行病学史，尤其对从疟疾流行区归国的人员应首先考虑该病的可能。

输入性恶性疟疾常见的并发症有肝、肾损害、贫血、黑尿热、代谢性酸中毒及呼吸衰竭等，特别是重症疟疾。肾损害可能与免疫损伤以及大量破坏的红细胞阻塞肾血管有关。本组7例患者出现贫血，考虑与恶性疟原虫对红细胞的直接破坏、脾功能亢进的吞噬作用及免疫反应造成红细胞破坏有关。输入性恶性疟疾血小板的减少较常见[4-6]，本组患者61.54%（16/26）出现血小板下降，其中9例患者血小板低于50×109/L。血小板的减少一方面可能由于大量疟原虫释放入血阻塞小血管，血液循环受阻，诱导血液促凝物质释放，血小板聚集形成血栓；另一方面可能与大量恶性疟原虫入血刺激机体免疫系统致血小板抗体形成有关，随着疟原虫的清除可迅速恢复。

输入性恶性疟疾的治疗目前采用以青蒿素为基础的复方制剂，本组患者经青蒿素衍生药物治疗均治愈出院。青蒿琥酯由于其耐药率低，不良反应小目前已被广泛应用于临床[7]，特别是对脑型疟疾的治疗。对重症患者应采取综合治疗，如溶血性尿毒综合征患者要早期碱化尿液、使用激素及CRRT，重度贫血患者需输血。由于恶性疟原虫抗原的变异及青蒿素衍生药物的半衰期短，导致恶性疟疾的再燃率高,可达20%以上，且可多次再燃[8]，本组患者4例（15.38%）发生再燃。为减少再燃率可应用复方制剂及用足7d疗程。

综上所述，笔者认为对自非洲归国的发热人员，无论是在任何季节，症状是否典型，都应首先考虑疟疾的可能性。临床医生应通过仔细询问流行病学史，对疑似病例要多次血涂片找疟原虫和行疟原虫抗原检测，并及时给予抗疟治疗。本研究结果表明应用青蒿素及其衍生药物治疗的治愈率达100%，为抗疟治疗的首选药物。对输入性恶性疟疾要警惕相关并发症的出现并及时处理。

[1] 齐小秋.疟疾防治手册[M].3版.北京:人民卫生出版社,2007.

[2] 汤林华.输入性疟疾的诊治与管理［M］.上海:上海科学技术出版社, 2010:30.

[3] 罗广元.尼日尔国脑型疟疾206例临床分析[J].中国医学创新,2010,7 (17):158-159.

[4] 刘志国.马里疟疾的临床特点[J].浙江预防医学,2007,19(6):93.

[5] 姚文虎,赵伟,魏洪霞,等.输入性疟疾5例[J].临床荟萃,2008,23(13): 970.

[6] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2006.

[7] 张庆华,邵祥稳.蒿甲醚注射液和双氢青蒿素片治疗疟疾73例疗效观察[J].山西医药杂志,2010,39(6):526-527.

[8] 胡佩莉.非洲128例恶性疟疾病例分析[J].浙江预防医学,2009,21(11): 86-87.

2014-12-31）

（本文编辑：李媚）

325000温州医科大学定理临床学院（温州市中心医院）感染科

蒋贤高，E-mail：xiangao368@163.com