全关节镜下肩袖修补术的预后因素分析

陈垍航 邱斌松 顾海峰 毕擎

全关节镜下肩袖修补术的预后因素分析

陈垍航 邱斌松 顾海峰 毕擎

肩袖损伤是引起肩痛最常见的疾病之一，在中老年人以及热爱运动的年轻人中有较高的发病率。随着关节镜技术的发展，全关节镜下肩袖修补术已经成为治疗肩袖撕裂首选的手术方式，广泛地开展于各级医院，其疗效得到了充分的肯定[1]。为了进一步探索影响手术疗效的相关因素，本研究对行肩关节镜肩袖修补术的156例患者的疗效及预后因素进行了分析研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2012年1月至2014年1月在浙江省人民医院骨科行肩关节镜肩袖修补术的患者。纳入标准：经保守治疗无效的肩袖撕裂，MRI影像与临床表现一致。排除标准：肱骨近端骨折，类风湿性关节炎，既往接受肩峰成形术或肩袖修补术。共有156例患者纳入研究并全部获得随访，其中男74例，女82例，年龄31~ 68岁，平均（54.5±9.0）岁。左侧44肩，右侧112肩，优势侧136肩（87.2%），100例患者（64.1%）有明显外伤史，手术前平均病程（12.2±5.7）个月。所有患者均在术前行MRI检查，撕裂大小根据DeOrio分型[2]，＜1cm为小撕裂，1~3cm为中等撕裂，3~5cm为大撕裂，＞5cm为巨大撕裂。共有小撕裂45例，中等撕裂71例，大撕裂31例，巨大撕裂9例。脂肪浸润程度根据Fuchs分级[3]：1级：无或少量脂肪条纹；2级：＜50%脂肪浸润；3级：≥50%脂肪浸润。其中1级99例，2级40例，3级17例。1.2 手术方法 手术由同一组医生完成。患者全身麻醉完毕后，取健侧卧位，手术区常规消毒铺巾，4kg牵引左上肢，取后入路插入关节镜，前入路置入手术器械，探查清理肩关节内及肩峰下，如有肩峰下撞击或Ⅱ、Ⅲ型肩峰，则行肩峰成形术。刨削打磨行肱骨大结节处清创，根据撕裂大小置入带线铆钉，以缝合桥技术缝合撕裂肩袖。1.3 观察指标 收集患者术前资料，包括年龄、性别、优势手、外伤史、术前病程、肩袖撕裂大小、脂肪浸润程度。手术前后采用美国加州大学洛杉矶分校（University of California at Los Angeles,UCLA）功能评分来评价肩关节的功能。根据肩关节疼痛、功能、主动前屈角度、肌力和患者满意度进行评分，总分35分，34~35分为优，29~33分为良，＜29分为差[4]。以疗效作为应变量（差=1，良=2，优=3），以年龄、性别、优势手、外伤史、术前病程、肩袖撕裂大小、脂肪浸润程度为自变量，对所有的变量因素进行编码赋值，见表1。

表1 患者一般资料及变量赋值

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验；预后因素的分析采用有序多分类logistic回归分析，检验水平取α=0.05。

2 结果

2.1 手术疗效 术前患者UCLA评分为7~15（11.4±2.6）分，术后随访时间为25（6~39）个月，末次随访时患者UCLA评分为27~35（32.3±2.1）分，与术前相比差异具有统计学意义（t=78.1，P＜0.001）。各项指标中，末次随访时患者的疼痛、功能、前屈角度、肌力均较术前有明显改善。平均疼痛得分（8.7±2.1）分vs（3.1±1.8）分（t= 25.2，P＜0.001），平均功能得分（7.6±2.1）分vs（2.4± 1.6）分（t=24.6，P＜0.001），平均前屈角度得分（4.6± 0.5）分vs（2.7±0.4）分（t=37.1，P＜0.001），平均前屈肌力得分（4.5±0.5）分vs（2.8±0.6）分（t=27.2，P＜0.001）。末次随访时疗效为优88例（56.4%），良46例（29.5%），差22例（14.1%），优良率为85.9%。

2.2 影响预后的因素 以疗效为因变量，对患者的年龄、性别、优势手、外伤史、术前病程、肩袖撕裂大小、脂肪浸润程度这7项因素进行有序多分类logistic回归分析，结果显示患者的年龄、肩袖撕裂大小、脂肪浸润程度这3项因素与手术的预后具有相关性（均P＜0.05），而患者的性别、优势手、外伤史、术前病程与手术的预后无显著关系（均P＞0.05），见表2。

表2 预后因素的有序多分类logistic回归分析结果

3 讨论

肩袖撕裂是引起肩关节疼痛和功能障碍的常见原因之一，关节镜下肩袖修补术作为目前治疗肩袖撕裂的主要方法有着较好的临床疗效。Lee等[5]对105例因肩袖损伤行关节镜肩袖修补术的患者进行了12~45个月的随访，结果表明术后患者肩关节功能明显改善，疼痛明显减轻。Stuart等[6]的一项长达12~15年的长期随访研究显示关节镜下肩袖修补术具有稳定而显著的疗效，术后疼痛的缓解和功能的改善长期而持久。Randelli等[7]对相关文献进行回顾总结后认为关节镜肩袖修补术不仅具有较好的临床疗效，且并发症发生率低。Shan等[8]的一项荟萃分析也表明全关节镜下肩袖修补术与小切口切开修补术疗效相当，都具有较好的效果。本研究结果也显示肩关节镜肩袖修补术具有良好的疗效，优良率达到85.9%，术后患者疼痛，患肢功能、前屈角度及肌力均较术前有明显改善。

许多文献报道年龄是肩袖修补术预后不良的重要因素。Tashjian等[9]对49例关节镜下双排肩袖修补术后的患者进行了随访研究后发现，术后肩袖愈合率随着年龄的增大而降低。Cho等[10]的一项对123例行关节镜下缝合桥技术肩袖修补患者的研究也显示，年龄增大与肩袖再撕裂密切相关。本研究结果也显示年龄与疗效呈负相关，即患者年龄越大，手术效果也越差，这一方面与高龄本身导致肩袖组织愈合能力下降有关，另一方面也因为老年患者肩袖的质地较差，脂肪浸润程度较年轻人高，撕裂范围一般也较大，多方面因素共同作用导致老年患者预后较差。

肩袖撕裂的大小一直被认为是影响关节镜肩袖修补术疗效的最重要的因素之一，较大的撕裂会导致较低的愈合率和较高的再撕裂概率。Kukkonen等[11]对肩袖撕裂的大小与肩袖修补术后临床疗效的关系进行了研究，发现肩袖撕裂的大小与术后疗效呈负相关，即术前肩袖撕裂越大，术后疗效越差。Ahmad等[12]对127例因肩袖损伤行全关节镜下肩袖修补术的患者进行了分析研究后指出肩袖撕裂大小与术后再撕裂的发生密切相关。Lambers等[13]在2014年进行的一项系统性回顾中也发现大尺寸肩袖撕裂对术后肩袖的愈合具有负面影响。本研究的结果也支持这一结论，随着撕裂范围的增大，手术的疗效也较差。这可能是因为肩袖撕裂范围越大，术中修补缝合越困难，修补后肩袖断端周缘受到的牵拉张力也越大，影响肩袖组织的愈合，再撕裂的风险也越高。

本研究发现脂肪浸润程度也是影响预后的重要因素。脂肪浸润程度越高，肌腱质量越差，关节镜下肩袖修补术的疗效也越差。这一结果也得到了其他学者研究的支持。Goutallier等[14]对74例肩袖修补术后的患者进行了随访研究后发现，脂肪浸润程度与术后肩关节的活动度和力量密切相关。其后他们又对220例经修补的肩袖进行了调查研究，结果显示脂肪浸润程度越高，肩袖的再撕裂率也越高[15]。Liem等[16]对53例因冈上肌撕裂行关节镜下修补的患者进行了平均26.4个月的随访，结果发现术前较高的脂肪浸润程度预示着较差的疗效和较高的再撕裂率。

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2015-06-25）

（本文编辑：田云鹏）

浙江省医药卫生平台重点资助计划（2012ZDA003）

310014杭州，浙江省人民医院骨科