个体化护理改善鼻咽癌调强放射治疗后张口困难的临床研究

陈芳洁 王恩群 宋涛 吴式琇

个体化护理改善鼻咽癌调强放射治疗后张口困难的临床研究

陈芳洁 王恩群 宋涛 吴式琇

目的 比较个体化护理与常规护理对改善鼻咽癌患者调强放射治疗（IMRT）后的张口困难程度的影响。方法 经病理检查确诊为鼻咽癌的患者83例，按随机数字表法分为个体化护理组（42例）和常规护理组（41例），指导患者进行张口训练，定期随访并测量患者的门齿间距。结果 两组患者IMRT后2年生存率分别为90.5%、85.4%，差异无统计学意义（P＞0.05）。个体化护理组在IMRT后6个月较常规护理组有改善张口困难程度的趋势，但两组比较无统计学差异（P＞0.05），12个月后和24个月后差异有统计学意义（均P＜0.05）。亚组分析两组IMRT6个月后张口困难Ⅱ级(门齿间距＜2cm)患者门齿间距显示个体化护理组较常规护理组在24个月后时张口困难的程度明显改善（P＜0.05）。 结论 个体化护理可明显改善鼻咽癌患者IMRT后的张口困难程度，提高放疗后的生活质量。

护理 鼻咽癌 调强放射治疗 生活质量

调强放射治疗(IMRT)应用于鼻咽癌的治疗已在临床上有二十余年的时间。由于IMRT对靶区有更好的剂量分布，很多临床研究表明IMRT可以比传统放疗取得更好的肿瘤控制率和患者生存率，从而进一步的降低放疗不良反应[1]。单独应用IMRT或与化疗连用，鼻咽癌2～5年的局部控制率可达到90%[2]。伴随着长期存活患者人数的不断增加，IMRT所带来的不良反应也越来越引起重视，其中最重要的就是患者张口困难。鼻咽癌根治性放疗后的晚期放射性损伤会引起颞颌关节间软组织粘连、纤维化进而挛缩，使相应关节活动受限，造成张口困难，严重影响患者的生活质量[3-4]。如何早期对张口困难进行有效护理干预是一个亟待解决的问题。为此笔者对鼻咽癌患者进行有针对性的个体化护理，并对其护理效果进行观察分析，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2011年7月至2012年6月在温州医科大学附属第一医院治疗的鼻咽癌患者83例。纳入标准为：（1）病理检查明确诊断为鼻咽癌；（2）胸部CT增强扫描、骨扫描及腹部B超检查未发现有远处转移，条件允许的患者鼓励其做PET扫描进一步明确有无远处转移；（3）未患有其他恶性肿瘤；（4）未怀孕或哺乳；（5）KPS评分≥70分；（6）进行根治性的IMRT并积极配合治疗。采用随机数字表法将患者分为个体化护理组（42例）和常规护理组（41例），两组患者的一般资料比较详见表1，所有患者均完成了整个研究和后续随访。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 采用6MV X射线，大体肿瘤体积（GTV）剂量为70Gy/28F，临床靶体积（CTV）剂量为56Gy/28F，对GTV、CTV以及正常组织的勾画和剂量限制参考资料[5]；化疗方案为顺铂（75mg·m-2·d-1第1、22天，或25 mg·m-2·d-1每周）和紫杉醇（135 mg· m-2·d-1第1、22天）静脉化疗。

1.3 护理方法

1.3.1 个体化护理组 由主管护师采取一对一的模式，根据患者病情、对治疗的态度、情绪、受教育程度、社会经济背景、生活方式和健康习惯，评估护理问题，制定个体化的护理计划并实施；同时根据病情的发展变化进行动态调整，在IMRT开始后即指导患者进行早期康复护理训练。

1.3.1.1 心理护理 做好入院后各项检查及治疗的解释工作，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持乐观的心态，消除不良情绪，积极配合治疗。

1.3.1.2 主动张口训练 包括叩齿、开口与闭口锻炼，磨牙、咀嚼肌、舌肌及颈部肌肉锻炼；完成全套动作共需40～60 min/次，3次/d[6]。

1.3.1.3 被动张口训练 指导患者利用自行设计的张口训练器（患者自行准备一次性竹筷数双，外包4～6层医用无菌纱布，两端分别用皮筋固定妥当）置于上下门齿或双侧磨牙区，以患者所能承受的最大张口程度为宜，每次15～20 min或湿透咬合部位纱布为止，3次/d；并根据患者的忍受程度，逐步增加竹筷的数量。

1.3.2 常规护理组 实施常规护理，张口训练以水壶木塞置于患者上下门齿间进行支撑训练，15～20min/次，3次/d，以能忍受为度。

1.4 随访 患者出院后门诊随访，前2年每3个月1次，2年后每6个月1次，根据随访检查结果，对个体化护理组适时调整相应的护理方案。

1.5 张口困难判断标准 张口困难程度参照SOMA标准[7]：Ⅰ级为张口受限，门齿间距2.0～3.0 cm；Ⅱ级为进干食困难，门齿间距1.1～2.0 cm；Ⅲ级为进软食困难，门齿间距0.5～1.0 cm；Ⅳ级为门齿间距＜0.5 cm，需鼻饲。正常成人自然开口门齿间距3.7～4.5cm。

1.6 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，组间及组内比较采用t检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并比较两组患者生存率。

2 结果

2.1 两组患者IMRT后2年生存情况的比较 83例患者随访时间8.0～36.2（中位数29.0）个月，个体化护理组2年生存率（90.5%）与常规护理组（85.4%）比较无统计学差异（P＞0.05）。两组患者的生存曲线见图1。

图1 两组患者IMRT后2年生存曲线

2.2 两组患者IMRT前后门齿间距的比较 见表2。

由表2可见，IMRT前两组患者门齿间距比较差异无统计学意义（P＞0.05）；6个月后虽个体化护理组门齿间距大于常规护理组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；12个月后及24个月后个体化护理组门齿间距均大于常规护理组（均P＜0.05），且两组间的差异逐渐加大。

2.3 两组IMRT 6个月后张口困难Ⅱ级患者门齿间距的比较 达到进干食困难的程度将严重影响患者的生活质量，为此对每组IMRT 6个月后张口困难Ⅱ级的患者进行亚组分析，见表3。

由表3可见，两组这部分患者的门齿间距在IMRT后6、12个月比较均无统计学差异（均P＞0.05），24个月后两组较12个月时均有不同程度的恢复，且个体化护理组的门齿间距大于常规护理组（P＜0.05）。

表2 两组患者IMRT前后门齿间距的比较（cm）

表3 两组IMRT6个月后张口困难Ⅱ级患者门齿间距的比较（cm）

3 讨论

由于鼻咽部肿瘤所处解剖位置的特殊性及其自身对放疗的相对高敏感性，放疗是鼻咽癌根治性治疗的首选方案。本研究所有患者均采用IMRT，在给予靶区足够根治剂量的同时，对周围的正常组织（如唾液腺、颞颌关节、重要神经等）进行了严格的限量，随访结果表明两组患者的2年生存率分别达到了90.5%和85.4%，这与国内多家单位报道的生存结果相一致[8-9]。

另一方面，放疗在给患者带来生存获益的同时，也不可避免的会产生一些急性和慢性的不良反应和并发症，本研究所关注的张口困难即是其中一种常见的晚期后遗症[10]。随着患者生存率的不断提高，提升患者生活质量也成为临床工作关注的焦点。张口困难初期表现为张口时门齿间距日渐缩小，讲话口齿不清，严重者会引起牙关紧闭，进食困难，致患者营养不良甚至恶病质。一般认为张口困难与颞颌关节及其相邻肌肉组织不可避免的受到一定剂量的X线照射有密切的关系，由于颞颌关节及张闭口肌群直接暴露于照射野，会引起颞颌关节的硬化，而其周围的肌肉也同样会出现萎缩甚至纤维化，因此进行张口训练是防治张口困难的重要方法[11]。

本研究结果与卢婉羡[12]的研究结果不同，常规护理组IMRT 12个月后门齿间距也得到改善。本研究中个体化护理组针对患者的自身特点，制定详细的护理计划，进行个体化的心理护理干预，保持张口训练的依从性，该组患者12个月后门齿间距明显大于常规护理组；随着时间的增长，个体化护理组门齿间距恢复效果显著，甚至达到正常人自然开口水平，这是常规护理组较少做到的，这样的结果令人欣慰。笔者同样发现共18例患者在IMRT后6个月出现张口困难Ⅱ级，对这部分患者进行亚组分析发现，个体化护理组的8例患者在24个月后时平均门齿间距达到3.3cm，已能进食大部分食物；相对而言，常规护理组的10例患者平均值为2.2cm，依旧处于张口受限状态；尽管恢复所需时间较长，但个体化护理组仍较常规护理组表现出了明显的优势。这提示在护理的过程中应重视提高自身专业技能，并通过多种途径向患者进行护理相关的健康教育，关注心理健康，使鼻咽癌放疗后的患者学会合理锻炼口周肌肉及其他改善健康的方法，指导其共同参与制定符合自身特点的护理计划，使患者最终能按自己的生活方式照顾自己，完成从院内护理至家庭护理的顺利转变。

除张口困难外，放疗所引起的其他各项相关的晚期不良反应还有口干等，如何对患者进行个体化护理，使这部分临床治愈的患者更好地生活并获得与健康人无殊的生活质量依旧会是临床关注的护理重点。

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Individualized nursing care improves difficulty in opening mouth for patients with nasopharyngeal carcinoma treated with intensity-modulated radiotherapy

CHEN Fangjie,WANG Enqun,SONG Tao,et al.Department of Emergency,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China

Nursing care Nasopharyngeal carcinoma Intensity-modulated radiotherapy Quality of life

2015-05-18）

（本文编辑：李媚）

325000温州医科大学附属第一医院急诊科（陈芳洁、王恩群）；杭州市肿瘤医院放疗科（宋涛、吴式琇）

吴式琇，E-mail：wushixiu@medmail.com.cn

【 Abstract】 Objective To assess the efficacy of individualized nursing care(INC)on the difficulty in opening mouth of patients with nasopharyngeal carcinoma(NPC)treated with intensity-modulated radiotherapy(IMRT). Methods Eighty-three patients with NPC were randomly assigned in two groups,42 patients received INC and 41 patients received convention nursing care(control group)to train patients in mouth opening,and the distance of up and low incisors were measured during the follow-up. Results There was no difference in 2-year overa ll survival rate(90.5%vs85.4%,P＞0.05)between two groups.Both groups showed improvement of difficulty in opening mouth,there was no significant difference in the improvement 6 months after IMRT;however,the INC group showed more marked improvement than control group at 12 and 24 months after radiotherapy. Subgroup analysis showed that for patients with grade-II difficulty at 6 months,INC significantly improved the difficulty of opening mouth at 24 months after radiotherapy(P＜0.05). Conclusion Individualized nursing care can improve the symptom of difficulty in opening mouth and quality of life for NPC patients treated with IMRT.