法与标准实施对精神科住院患者约束保护的效果分析

徐 彬,沈念红,常 洁,胡筱峰,张 月,王东虎

(江苏省淮安市第三人民医院,淮安 223001)

法与标准实施对精神科住院患者约束保护的效果分析

徐 彬,沈念红,常 洁,胡筱峰,张 月,王东虎

(江苏省淮安市第三人民医院,淮安 223001)

目的通过临床资料的回顾性调查,总结分析在我国精神卫生领域具有里程碑意义的精神卫生法及《三级精神病医院评审标准》的实施,对精神科住院患者约束保护护理管理质量的影响。方法通过法与标准实施前(对照组)后(观察组)的约束保护护理措施的落实，分析比较两组措施对精神科住院患者约束保护的护理管理质量影响。结果两组约束保护的医嘱正确执行合格率、护理程序应用合格率、护理记录合格率、护患纠纷发生率其差异有统计学意义；两组约束率、依从率、平均每人次约束时间、平均每人约束次数差异有统计学意义；两组护理人员历次考核中对约束保护相关理论及实践操作的合格率比较差异有统计学意义。结论精神卫生法及三级精神病专科医院评审标准的实施有利于提高精神科住院患者约束保护的临床护理管理质量。

精神卫生法；三级精神病医院评审标准；精神障碍；约束保护

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(12)：1150-1152.

约束等保护性医疗措施的合理使用在临床上通常必须有严格的使用标准及操作流程。因为一旦缺少规范和监督管理，可能会导致不必要甚至滥用[1]。保护性约束在精神科的应用一直得到政治、伦理、法律和临床的广泛关注，其应用依然十分普遍[2-3]。我国于2013 年5月前尚无保护性约束统一的规范或临床标准，由之引发的医疗纠纷也屡见不鲜[4]。2013 年5 月1日实施的精神卫生法及原卫生部印发的《三级精神病医院评审标准(2011版)》，这两项标准在我国精神卫生领域具有里程碑意义,明确界定约束保护措施的适用条件及规定。本文旨在通过临床资料的回顾性调查，总结分析这项法律及规范的执行对精神科住院患者约束保护的护理管理质量影响及效果分析，以期为规范精神科约束保护的流程及路径提供科学依据。

1 研究对象及方法

1．1 研究对象以精神卫生法及《三级精神病医院评审标准(2011版)》实施前一年(2012年4月1日—2013年3月30日)和实施后一年(2013年8月1日—2014年7月30日)(本院于2013年6月启用该版三级医院创建标准)新入院的精神障碍患者为研究对象，研究对象第一诊断均符合国际疾病分类第十版(ICD．10)诊断标准。实施前的研究对象设为对照组,实施后的研究对象设为观察组。对照组1 264例，男574例,女690例;年龄17～72岁，平均(37．22±10．66)岁;精神分裂症884例、双相情感障碍252例、抑郁症16例、其他112例。对照组1 359例, 男651例,女708例;年龄20～69岁，平均(33．22±7．66)岁; 精神分裂症952例、双相情感障碍271例、抑郁症23例、其他113例。另外，前后两年护理管理组织质控成员及两个调查对象的病区单元医务人员具有一致性。两组患者一般情况及医护人员一般情况比较差异无统计学意义。

1．2 约束保护方法

1．2．1 对照组 按照传统的方法，实施常规的约束保护护理措施，是否需要约束保护有一定随意性，无针对性的约束保护观察记录单，护理质量控制方法较单一，护理人员法制意识较淡薄等。

1．2．2 观察组 严格按照精神卫生法及三级精神病专科医院的评审标准执行，主要措施如下。

1．2．2．1 严格落实约束适应证并按医嘱执行 由医护共同评估患者是否发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，如果有约束指征，则由医师开长期医嘱(保护性约束)，同时开临时医嘱(冲动行为干预)。约束停止也由医务人员共同评估后，由医师下达医嘱停止保护约束，护理人员执行。

1．2．2．2 建立完善精神科保护性约束制度、规范、流程及应急预案 强调一般情况下，按医嘱执行约束，紧急情况时，有医师下达口头医嘱，明确有资质的工作人员可先行约束，约束后立即补开医嘱。约束期间半小时巡视一次，2小时松解保护带一次，4小时评估患者病情一次。建立专用的保护性约束观察单，主要内容是观察记录约束部位、肢端血运、皮肤情况、患者病情、生活护理等。建立完善精神科出走行为风险因素评估表、约束保护护理质量督查表、住院患者护士观察量表、日常生活能力评估量表、精神科标准健康教育计划实施单等，进一步强化护理制度落实，同时利用信息化工具规范并简化护理记录。护士应用多种评估表评估和护理患者，可以在某种程度上缓解严重精神病患者冲动伤人的护理难题[5]。

1．2．2．3 强化护理部-大科-病区护理质量三级质控实行护理部主任一线查房制，即不定期深入临床一线查房;科护士长“蹲点”制，即每天工作既有“点”又有“面”，“点”是每天科护士长参与一个病区的早交班，从而动态熟悉病区的全面工作，并重点督查该病区的护理工作(本院总共18个护理单元，3位科护士长，按照所属片区，每个病区每周一次都有科护士长参加科室早交班)；“面”是同时深入其他病区检查约束保护患者、新入院、疑难危重患者的护理质量，并给予现场指导。病区每周组织一次科内质控员自查，其中约束保护为必查项目，护理部每月组织一次约束保护专项护理质量检查，每季度一次护理质量全面检查，充分排除约束保护的系统原因。同时完善质量控制检查工具，按照三级医院的要求，采用PDCA(戴明)循环法、个案追踪法、根因分析法、品管圈等方法，对精神科约束保护进行质量管理的重点控制。对于有冲动伤人行为的严重精神病患者的管理是当前精神科护理的难点和重点[6]。

1．2．2．4 强化专业培训 采用自学、讲课、考试、外出培训等方法认真学习消化《精神卫生法》《三级精神病医院评审标准(2011版)》等相关法律规范，知晓法律规范赋予精神病患者的权利，以及对护理人员的约束，在保障患者权利的同时，还要规范自己的执业行为，对年轻护士临床上实施一对一的师徒带教，并落实月月带教考核，与绩效挂钩，使其熟练掌握约束保护的制度、常规、流程、规范、风险评估、应急预案及相关操作规范等。

1．2．2．5 落实人性化护理措施 通过病情风险评估，充分沟通，能不约束的则不约束，如果需要约束，则耐心向患者及家属讲解患者病情，告之约束是为了保障患者及其病友的安全，确保护理和医疗工作能够顺利进行而采取的必要性措施，从而解除患者及家属心中的疑虑，以取得主动配合。规范护理人员的态度、语言及行为，尊重和理解患者，调整或改变习惯的一些说话方式或语气，严禁医务人员有歧视、侮辱、威胁或恐吓等不尊重患者人格的行为。尽量减少保护约束的部位，一般只约束双手，白班时尽量解除保护约束，方便患者饮食、活动、大小便等。更新一批较舒适的保护用具，颜色由原来的单一白色换成较温馨的色彩，开通患者与家属的“短信平台服务”，通过短信，使家属放心，患者安心。科室每月、院部每季度对家属及有认知能力的患者进行满意度调查，主要内容为护理人员的服务态度及技术。

1．2．3 评价指标 医嘱执行、护理程序应用、护理记录是指针对研究对象历次约束保护护理质量检查的合格率，对照质控标准，每次量化打分，90分以上为合格，统计其合格率；护患纠纷是指因约束保护而导致的护理人员与家属或患者之间发生的不和谐、纠纷或冲突并受到患方投诉，病区或院方已介入协调处理并有相关记录在案为标准。护士对保护性约束相关知识的知晓率及操作规范合格率。主要考核保护性约束的相关制度、规范、流程、应急预案、法律法规及常用约束具操作等，以历次的大科及病区考核为主，分为理论及实践两部分，每部分均为85分以上为合格，如不合格经两次或两次以上补考合格者除外。约束率指研究对象中使用约束保护的比率、依从率指研究对象中接受约束保护的患者主动配合约束具使用的概率、每人次约束时间指各组患者的约束总时间与约束总人次之比、每人约束次数指各组患者约束的总次数与约束的总人数之比。

1．2．4 统计学方法 应用SPSS 17．0对数据进行处理和分析，采用均值、率等进行统计学描述，计数资料采用χ2检验，计量资料用两样本均数比较的t检验，P<0．05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者约束保护护理质量比较(表1)

表1 两组患者约束保护护理质量比较

2.2 两组患者约束保护情况比较(表2)

表2 两组患者约束保护情况比较

2．3 两组护理人员相关理论及实践考核合格率比较(表3)

3 讨 论

3．1 依法执行 规范医嘱 避免法律风险通过精神卫生法实施，严格规范约束保护医嘱的执行，消除传统保护的随意性，预防性甚至惩罚性，规避潜在的法律风险，因护士擅自行保护性约束或未及时解除的，均属于违法行为，一旦发生意外或者医疗纠纷将要承担法律责任[7]。表1显示,两组医嘱正确执行的合格率有显著性差异，P<0.05。

3．2 依规执行 强化考核 提高护理质量按照2011版三级精神病医院评审要求，对约束隔离患者，要密切观察生命体征和病情变化、护理措施是否到位、安全措施是否有效，记录是否规范等，对照标准，通过规范建立 —全员培训 —严格落实—质量考核—效果评价—持续改进的反复循环，建立较完善的约束保护制度、常规、流程、风险评估、应急预案等，使护理人员做到有章可循、有据可查。结果表明，观察组和对照组在约束保护护理程序应用合格率、护理记录合格率、护患纠纷发生率其差异均有统计学意义，P<0.05。因创建评审反复的培训、考核，两组护理人员约束保护相关理论及实践考核合格率比较差异有统计学意义，P<0.05。通过评审达到标准、规范、实施、效果的四统一[8]。

3．3 法规引导 注重人文 改善约束质量指标《精神卫生法》是我国最高权力机关通过，其严肃性、强制性毋庸置疑,所有从事精神障碍诊疗的医疗机构及医务人员，均须牢固树立以人为本行医的理念[9]。在法律规范实施后，本院进一步强化约束保护的人性化措施。强制性保护约束发生率除与患者的病情表现有关外，还与护士的态度、行为、环境因素等有关[10]。2014年，因护理人员对患者人格不尊重被解聘2人，通过典型案例达到警示教育作用，进一步强化正确的执业态度及行为，形成良好的专业人文环境。同时，三级医院标准实施后，注重风险评估。国外有研究表明，可以通过对精神病患者的压力和危机的准确评估，以及培训护理人员对患者的观察、沟通减少对患者的躯体约束[11]。表2显示，两组患者约束率、依从率、平均每人次约束时间、平均每人约束次数其差异均有统计学意义，P<0.05。

综上所述，精神卫生法及三级精神病专科医院评审标准的实施有利于提高约束保护的临床护理管理质量，降低约束率，提高依从性，降低平均每人次约束时间及平均每人约束次数。作为一部法律、一项较权威的标准和规范，两者相辅相成，填补长期以来精神科保护性约束无统一规范或临床标准的空白。

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[2] Holmes D,Kennedy S,Perron A.The mentally ill and social exclusion: A critical examination of the use of seclusion from the patientsperspective[J].Issues Mental Health Nurse,2004,25(6):559-578.

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[4] 翟小丽，伊瑞芳.精神科保护性约束存在的过失问题及防范措施[J].世界最新医学信息文摘,2014,14(12):202.

[5] 朱映梅，李 红.香港精神科护理管理现状及其对内地精神科护理发展的启示[J]．中国护理管理，2011,11(12):79-81.

[6] 卢庆华，钟耕坤.三级精神病医院评审标准2011版对护理管理的启示[J].齐鲁护理杂志，2012(33)：118-119.

[7] 韩 正.精神科保护性约束法律问题的研究进展[J].中华现代护理杂志,2013,19(22):2731-2733.

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(2015-07-10收稿 2015-10-20修回)

(本文编辑 丁 陶)

Effect of Mental Health Law on the Protection of the Inpatients in Department of Psychiatry

XU Bin,SHEN Nian-hong,CHANG Jie,HU Xiao-feng,ZHANG Yue,WANG Dong-hu

(The Third People’s Hospital of Huai’an City in Jiangsu Province,Huai’an 223001)

Objective By retrospective investigation of clinical data, the influence of mental health law which is of milestone significance in the field of mental health and “three levels of psychiatric hospital accreditation standards” on nursing management quality of protection and constraint of inpatients in department of psychiatry are summarized and analyzed. Methods Nursing management quality of inpatients in department of psychiatry was analyzed through contrasting implementation of restraint nursing measures before the implementation of the law and the standard (control group) and after the implementation of the law and the standard (observation group ). Results The correct rate of medical order implementation, nursing procedures, nursing records, and the incidence of nursing dispute between the two groups were of statistical significance; The incidence of constraints, compliance rate, the average time of constraints per person, the average number of constraints per person were of statistical significance; The pass rate of the past relevant constraint theoretical and practical exams between the two groups was of statistical significance. Conclusion The implementation of Mental health law and three levels of psychiatric hospital accreditation standards improved the clinical nursing management quality of constraint and protection of inpatientsin department of psychiatry.

mental health law； three levels of psychiatric hospital accreditation criteria； mental disorder； restraint protection

徐 彬, 女,硕士，主任护师，副书记;电话：0517-80831899

10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.12.019

R 197.32

A

1008-9985(2015)12-1150-03