体液免疫调节与营养支持辅助治疗呼吸机相关性肺炎效果观察

何 博，方 伟，高 华，李文翥，范峻峰，黄群英

(广西桂林市第二人民医院,广西 桂林 541001)

体液免疫调节与营养支持辅助治疗呼吸机相关性肺炎效果观察

何 博，方 伟，高 华，李文翥，范峻峰，黄群英

(广西桂林市第二人民医院,广西 桂林 541001)

目的 探讨体液免疫调节与营养支持辅助治疗呼吸机相关性肺炎的临床效果。方法 选取36例发生呼吸机相关性肺炎患者,随机分为治疗组和对照组,每组各18例,2组患者均给予常规治疗,治疗组在常规治疗基础上再给予丙种球蛋白联合静脉营养支持治疗,比较2组患者的免疫指标、机械通气时间以及并发症发生情况。结果 治疗组各项营养指标均显著高于对照组(P均<0.05)，机械通气时间显著短于对照组(P<0.05)，2组并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对重症监护过程中发生呼吸机相关性肺炎的患者，给予体液免疫调节联合营养支持治疗能显著改善其免疫能力和营养状况，并减少机械通气时间，对患者的治疗起到一定的作用。

呼吸机相关性肺炎；体液免疫；营养支持；重症监护

呼吸机相关性肺炎是重症监护患者在机械通气48 h后到解除机械通气后48 h内这段时间发生的肺炎，是机械通气过程中常发生的并发症，机械通气作为重症监护室抢救患者非常重要的措施，在抢救重症患者中必不可少。据相关资料报道，9%～70%行机械通气的患者能够发展成呼吸机相关性肺炎，病死率为20%～71%[1]。机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎后，很容易产生呼吸机依赖，极难脱离呼吸机，进而导致住院时间延长，费用随之增加，病情严重患者还能增加死亡的风险[2]。研究表明，在采取常规呼吸机相关性肺炎的预防措施后，其发生率依然能达到32.4%[3]。笔者对发生呼吸机相关性肺炎的患者在常规治疗基础上给予营养支持，能显著改善患者免疫工能及营养状况，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2012年11月—2013年12月在我院住院的36例呼吸机相关性肺炎患者,符合《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中呼吸机相关性肺炎的诊断标准，患者均为使用呼吸机48 h后发病，在机械通气前后比较胸片发现肺内浸润阴影或者显示出新的炎性病变，外周血化验检查WBC>10×109L-1或者WBC<4×109L-1,伴或不伴有核左移,体温在37.5 ℃以上,或呼吸道发现脓性分泌物,支气管分泌物分离找到新的病原体。排除标准：患有代谢性疾病或者炎性肠道疾病的患者,活动性肺结核患者,免疫缺陷患者以及恶性肿瘤患者,基础疾病合并有严重心、肝、肾功能衰竭患者，在住院前曾应用糖皮质激素以及免疫制剂的患者。将患者随机分为2组：对照组18例，男10例，女8例；年龄45～78(60.5±11.4)岁；基础疾病有COPD急性发作11例,脑血管疾病3例,脑外伤3例,其他1例。治疗组10例，男11例，女7例，年龄42～76(61.2±10.5)岁,基础疾病有COPD急性发作9例,脑血管疾病3例,脑外伤3例,心脏疾病2例，其他1例。2组患者性别、年龄、自身基础疾病等情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均给予机械通气和气道护理,依据病原体合理应用抗生素治疗,早期行胃肠道营养支持,并维持水电解质平衡等。治疗组在以上治疗基础上，每天再按照患者营养状况给予静脉营养，并静脉静滴丙种球蛋白5 g/d，维持1个星期。

1.3 观察指标 ①治疗前后营养指标[血清白蛋白(ALB)、血清转铁蛋白(TRF)、外周血淋巴细胞计数(TLC)]和免疫指标(IgA、IgG、IgM)。②临床效果。③机械通气时间和28 d存活率。④并发症情况。

1.4 疗效评定标准 治愈：患者体温低于37.5 ℃，呼吸道内无脓性分泌物，肺部听诊啰音减少或消失，氧合指数大于200，胸部X射线片见阴影显著吸收；好转：患者体温有所降低但是仍然大于37.5 ℃，呼吸道分泌物及肺部听诊啰音有所减少，氧合指数在100～200之间，胸部X射线片显示阴影部分吸收；未愈：以上症状未见好转甚至有所加重。有效=治愈+好转。

2 结 果

2.12组营养指标及免疫指标比较 治疗前2组营养指标和免疫指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)，且治疗后治疗组ALB、TRF、TLC及IgG水平均显著高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 治疗前2组患者营养及免疫指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组机械通气时间比较 治疗组机械通气时间为(12.38±4.15)d，对照组为(15.45±4.48)d，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组临床疗效及存活率比较 2组有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),28 d的存活率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效及存活率比较 例(%)

注：①与对照组比较，P>0.05。

2.4 2组并发症比较 2组均发生腹胀、腹泻、呕吐等并发症，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组并发症比较 例(%)

注：①与对照组比较，P>0.05。

3 讨 论

目前对于危重患者的救治主要在重症监护病房进行，机械通气作为危重患者首要救治的方式之一，在急救中起到了不可替代的作用。然而危重患者发生院内感染的概率较高，并且常发生在下呼吸道。研究证实，呼吸机相关性肺炎是医院获得性感染中致使患者死亡的第一因素，也是重症监护室导致患者死亡和致残的重要原因[4]。由于应激、感染等许多因素导致危重患者发生代谢功能紊乱，体质量减轻，机体的营养状况急剧下降，这些都严重影响到患者的预后和恢复。在胃肠道手术后因胃肠道等受到多次的破坏和重建，导致患者消化道的功能下降，很容易导致患者出现营养不良等状况。营养状况欠佳会导致手术切口的愈合减慢，引起众多并发症，延长住院时间并给患者带来更多的痛苦[5]。有资料显示，营养状况和呼吸机相关性肺炎的发生存在相关性，营养不良的患者更容易发生呼吸机相关性肺炎[6]。对于危重呼吸衰竭的患者给以短期合理的营养支持能够改善患者的营养状况以及免疫能力，也给抢救危重患者提供了一种有效的方法和手段[7]。胃肠道营养支持是临床首选的营养支持方式。早期给予肠内营养对保护肠道黏膜以及调节免疫能力有着不可替代的作用[8]。然而在实际工作过程中，大多数的机械通气患者由于正压通气以及胃肠道动力学改变等原因会致使胃肠蠕动减慢、腹胀等，会制约肠内营养的供给[9]；严重者会产生胃反流、误吸等，导致呼吸机相关性肺炎的发生[10]。本研究结果显示，治疗组经过7 d的治疗后各项营养指标均高于对照组患者，多种方式的营养支持相比单纯肠内营养更能够满足患者的营养需求，且并发症及不良反应明显少于对照组。

除合理使用抗生素外，可依靠主动和被动免疫来提高患者的防御能力。对于机械通气患者，可以给予快速提高机体免疫活性的被动免疫法，即输入高免疫性的免疫球蛋白[11]。免疫调节是机体免疫系统中免疫细胞和分子之间，还包括其他神经内分泌等系统共同作用的结果。人体正常的代谢和免疫功能保持相对自身稳定有关，免疫应答主要依靠免疫球蛋白，机体血清免疫球蛋白主要成分就是免疫球蛋白IgG，它是初级免疫应答过程中最持久和最重要的抗体，在机体抗感染中其最主要作用，它能够加强单核巨噬细胞的吞噬作用以及中和细菌毒素的毒性[12]。免疫功能下降，呼吸道分泌型IgG也会减少，使得呼吸道防御能力下降，病原微生物更容易侵入[13]。本研究治疗组在给予合理营养支持的基础上再给予静脉静滴免疫球蛋白治疗，结果免疫球蛋白IgG水平比对照组明显提高，而有效率以及28 d存活率比较差异无统计学意义。患者预后和本身基础疾病有关，还与基础疾病的治疗和抗生素的应用有关，呼吸相关性肺炎的存活率与体液免疫调节和营养支持是否相关还需要大量临床资料进行研究分析，但体液免疫调节联合营养支持短期能改善呼吸机相关性肺炎的营养状况和免疫能力，对疾病的预后有一定的作用。

综上所述，体液免疫调节联合营养支持，即应用免疫球蛋白加合理的营养支持能有效地改善呼吸机相关性肺炎患者的营养状况和免疫能力，并显著减少机械通气时间，改善患者临床症状并减少并发症发生。故免疫调节和营养支持是一种有效改善呼吸机相关性肺炎疗效和预后的方法。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.027

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2014-02-20