调强放疗联合回生口服液治疗原发性肝癌临床观察

汤继英，陈 萍，蔡晓军，张 莉，潘东风

(湖北医药学院附属人民医院，湖北 十堰 442000)

调强放疗联合回生口服液治疗原发性肝癌临床观察

汤继英，陈 萍，蔡晓军，张 莉，潘东风

(湖北医药学院附属人民医院，湖北 十堰 442000)

目的 观察调强放疗联合回生口服液治疗中晚期原发性肝癌的疗效及不良反应。方法 将58例原发性肝癌患者按照入院时间随机分为治疗组和对照组各29例，2组均行调强放疗，方法、剂量相同，治疗组联合应用回生口服液。结果 2组有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组1年、2年生存率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗组生活质量改善有效率明显高于对照组(P<0.05)，不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论 回生口服液可改善中晚期原发性肝癌调强化疗患者的生活质量，减轻放疗不良反应。

回生口服液；原发性肝细胞癌；调强放疗

原发性肝癌(简称肝癌)是临床上常见的十大恶性肿瘤之一, 全球每年发病人数已超过62.6万，年死亡人数接近60万，在恶性肿瘤发病中位居第5位，其预后差，生存时间较短，病死率居所有恶性肿瘤的第3位[1]。肝癌在我国高发,其发病人数约占全球的55%，为肿瘤相关死亡的第2位[2]。早期肝癌以手术治疗为主，但临床上肝癌确诊时大多已是中晚期，丧失了手术机会，需采取介入、放疗、射频消融、中草药等多模式的综合治疗。近年来，放疗在肝癌综合治疗中的应用有所增加，陆续有三维适形放疗和调强适形放疗技术用于肝癌的治疗。对于局限于肝内的肝癌患者,放疗联合介入治疗的3年生存率可达到25%～30%[2]。回生口服液与放化疗同步使用可降低放化疗毒副作用，增强机体对放化疗的敏感性，达到增效减毒的作用。2009年11月—2012年6月笔者将回生口服液用于中晚期原发性肝癌调强放疗患者，取得了较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院上述时期58例初治中晚期原发性肝癌患者，治疗前均行增强CT或MRI、HbsAg、血清甲胎蛋白( AFP) 、肝功能等检查，诊断符合原发性肝癌的临床诊断与分期标准[3]，其中有35例患者经肝脏穿刺取得病理诊断。患者均满足以下条件：由于疾病情况限制或患者自身原因，不能进行手术者；未发现远处转移病灶及腹腔积液体征；Child-Pugh肝功能评分为A级或B级，无放射治疗的禁忌证；KPS评分≥70分，无明显骨髓抑制，有可测量的影像学观察指标。男47例，女11例；年龄28～70岁，中位年龄49岁；CT 扫描确定为单肿瘤病灶30例，2个肿瘤病灶22例，3个肿瘤病灶6例；其中28例肿瘤直径>5 cm，30例≤5 cm。按照入院时间将患者随机分为治疗组和对照组各29例。2组性别、年龄、HbsAg、AFP、KPS评分、肿瘤大小、肝功能Child-Pugh分级等均无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均采用调强放射治疗。患者取仰卧位，双手相互抱肘部置于额上，双腿自然并拢，以腹部真空体模固定体位，行定位螺旋CT平扫及增强扫描，CT 扫描范围自膈顶上3～5 cm至右肾下极，层厚2.5 mm；图像经数字化传输，进入美国瓦里安Eclipse计划系统设计调强放疗计划，由放疗主管医师及CT诊断医师共同勾画靶区及危及器官(organ at rist,ORA)。其中大体肿瘤区(gross tumor volume，GTV)定义为CT可见肿瘤体积，勾画GTV前参考诊断CT或MR检查结果。临床靶区(clinical tumor volume,CTV)为GTV外扩0.4cm，计划靶体积(planning target volume，PTV)以GTV向头脚方向外扩1.0～2.5 cm，其他方向外扩1.0 cm。ORA包括正常肝组织、十二指肠、胰腺、肾脏、胃、小肠和脊髓等。采用TPS的逆向适形调强放疗系统，由主管医师确定靶区和危及器官的剂量要求，靶区处方剂量GTV与CTV分别为54～66 Gy和50～62 Gy，分为25～31次，每周5次，放疗疗程为5～6周。ORA限制剂量为：肝脏V30≤50%，正常肝平均剂量 (mean dose to normal liver, MDTNL)≤31 Gy，小肠V30≤45%，双肾V20<30%、双肾Dmean≤18 Gy，全胃≤40 Gy、Dmax<54Gy，脊髓Dmax≤45 Gy。处方剂量规定要求：①处方剂量包绕95%靶区；②CTV、GTV内没有冷点，PTV外没有热点。TPS自动优化计算，最佳计划的确定由放疗主管医师(副主任医师)和物理师共同完成，剂量验证由物理师和技术员完成。在放射治疗的过程中每周复查血常规、肝肾功能，如发现异常及时予以对症治疗。治疗组同时于饭后服用回生口服液10 mL/次，3次/d，连续服用3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 近期疗效 按RECIST实体瘤评价标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，以CR+PR为有效。在放射治疗结束后3个月用腹部增强CT或MRI进行评价。

1.3.2 生活质量 根据 KPS行为状态评分判定患者生活质量情况，治疗后KPS评分比治疗前增加>10分为提高，减少>10分为降低，增加或减少不足10分为稳定，提高加稳定视为有效。

1.3.3 生存率 患者均随访，自治疗开始之日至患者死亡、失访或者最近一次随访，统计其1年、2 年生存率。

1.3.4 不良反应 治疗中观察胃肠道反应，每周查血常规、肝肾功能。按WHO药物急性毒性分级标准和放射治疗肿瘤协作组(RTOG)的急慢性放射损伤分级标准评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据统计。生存率用Kaplan-Meier法计算,率的比较采用2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 近期疗效 治疗结束3个月进行影像学(腹部增强CT或MRI)复查，影像学有效率2组差异无统计学意义(2=0.09，P>0.05)。见表 1。

表1 2组近期疗效比较 例

2.2 生活质量 治疗组生活质量提高14例,稳定9例,降低6例,有效率为79%；对照组提高9例,稳定6例,降低14例,有效率为52%。2组生活质量改善有效率比较差异有统计学意义(2=4.88，P<0.05)。

2.3 生存率 随访期为6～29 个月，中位随访期15个月，随访率100%。2组1年、2年生存率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组生存情况比较 例(%)

2.4 不良反应

2.4.1 胃肠道反应 2组胃肠道反应主要表现为食欲减退、恶心、腹胀，少数出现呕吐、腹痛、腹泻，程度多半为1～2级，无一例患者出现3或4级胃肠道反应。治疗组发生率为48%(14/29)，对照组发生率为45%(13/29)，2组比较差异无统计学意义(2=0.07，P>0.05)。

2.4.2 血液学毒性 2组均以白细胞下降为主，多为Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制，少数患者血小板下降，或血红蛋白稍有下降。治疗组骨髓抑制发生率为34% (10/29) ，对照组为62%(18/29)，2组比较差异有统计学意义(2=4.42，P<0.05)。

2.4.3 肝损伤 治疗期间及随访期间，主要表现为血清胆红素和谷丙转氨酶的上升，偶有谷草转氨酶的升高和白蛋白的下降。肝脏急性不良反应1级治疗组3例。对照组2例，2级治疗组2例、对照组2例，2组均无3或4级肝脏急性不良反应。2组肝损伤发生率比较差异无统计学意义(2=0.13，P>0.05)。

2.4.4 其他 2组患者均未出现放射性肾损伤、放射性脊髓炎等不良反应。

3 讨 论

原发性肝癌的治疗包括手术治疗、介入治疗、放疗、消融、中草药、靶向治疗等多模式综合治疗。由于肝癌放疗后损伤较大,且疗效较差,因此原发性肝癌患者较少接受放疗。但近年来肝癌应用放疗逐渐增多。曾昭冲等[3]研究显示肝细胞癌的放射敏感性相当于低分化鳞癌,细胞实验得出肝细胞癌的α/β比值为11.2 Gy,这一数值相当于低分化鳞癌(如鼻咽癌)，临床观察显示放疗剂量达到50～60 Gy,肿瘤有效率达到76%，肝细胞肝癌淋巴结转移放射54Gy就可以达到90%以上部分或完全缓解,如达到60 Gy则基本上达到完全缓解。调强适形放疗技术利用CT影像和三维治疗计划系统的重建，可以准确地定义肿瘤靶区范围和周围正常组织器官，采用逆向的放疗计划，使得剂量分布与靶区的三维形状一致，得到高度适形的靶区三维剂量分布，从而改善治疗增益比，提高局部控制率，减少放射损伤。张黎等[4]研究显示，与三维适形放疗相比，调强适形放疗计划可显著改善肝癌靶区的剂量覆盖，但在正常器官的保护方面并无明显优势。

回生口服液由人参、香附、当归、益母草、三棱、五灵脂、鳖甲、乳香、红花、川芎、桃仁、大黄、水蛭、丁香、阿魏等34味中药提取制成，现代药理研究发现其具有增强免疫功能、抑制肿瘤细胞增殖、保护骨髓造血细胞、镇痛、改善患者生活质量、放化疗增效、减毒作用[5]。Park[6]研究显示回生口服液具有抗肿瘤、改善患者生存质量和纠正凝血絮乱的功效，能激活人体免疫机制，使机体产生大量T淋巴细胞和巨噬细胞，活化细胞因子，增强机体自身杀灭癌细胞的能力，且能干扰癌细胞RNA和DNA的合成，使癌细胞形态和功能发生改变，促进癌细胞快速死亡且无法分裂繁殖，最终对癌细胞起到直接杀灭作用。覃慧敏等[7]研究显示回生口服液可明显改善原发性肝细胞癌患者的肝功能，且可纠正其凝血功能紊乱状态，但对肝胆管细胞癌患者的肝功能及凝血紊乱改善不明显。汤展展等[8]报道回生口服液对肝癌增长具有抑制作用，能显著改善乙肝相关性肝癌患者的临床症状，提高患者的生存质量，调节机体免疫。

本研究结果显示，治疗组与对照组近期疗效相当；治疗组 1年、2年生存率均较对照组高，但差异均无统计学意义。随着观察时间的延长，二者差异有增大趋势，故回生口服液联合调强放射治疗对中晚期原发性肝癌是否具有协同作用有待大样本、多中心研究进一步证实。在生活质量改善方面，治疗组有效率明显高于对照组，提示回生口服液可改善肝癌患者的生活质量。然而KPS评分主要强调躯体功能状态，而忽略了患者心理功能及社会功能。针对肝癌患者生活质量评定的量表，目前主要有万崇华等[9]报道的QOL-LC 量表，该量表具有较好的效度、信度和反应度，该表兼顾了患者心理功能及社会功能的评估，今后临床研究中要注意方法的全面性。在不良反应方面，骨髓抑制发生率治疗组明显低于对照组，2组胃肠道不良反应及肝损伤无明显差异。提示回生口服液具有保护骨髓功能、减轻放疗所致的骨髓抑制。与文献报道相似[10-11]。

综上所述，回生口服液联合调强放疗治疗原发性肝癌具有改善生活质量、减轻放疗不良反应的作用，值得在临床上推广应用。

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潘东风，E-mail:pandf7411@sina.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.024

R735.7

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1008-8849(2015)09-0976-03

2014-05-15