活性维生素D联合血管紧张素受体拮抗剂治疗IgA肾病的疗效观察

龙 凯

(广西桂林市人民医院,广西 桂林 541002)

活性维生素D联合血管紧张素受体拮抗剂治疗IgA肾病的疗效观察

龙 凯

(广西桂林市人民医院,广西 桂林 541002)

目的 探讨活性维生素D联合厄贝沙坦治疗IgA肾病的临床疗效。方法 选择肾内科收治的60例IgA肾病患者，按照随机、对照、双盲原则将患者分为观察组及对照组各30例，所有患者均予以厄贝沙坦片治疗，观察组加用活性维生素D，疗程3个月，比较2组治疗前后血压、肌酐(SCr)、血钾、血钙、T细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白(U-mAlb)、血浆肾素(PRA)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)变化情况。结果 观察组血钙、T细胞亚群、β2-MG、U-mAlb、PRA及hs-CRP改善情况均优于对照组(P均<0.05)。血压、SCr、血钾比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 活性维生素D联合厄贝沙坦治疗IgA肾病，能有效改善患者尿蛋白，逆转肾小球及肾小管的损伤，其治疗机制与抑制炎症反应有关。

活性维生素D；血管紧张素受体拮抗剂；IgA肾病；肾功能；炎症反应

IgA肾病是世界最常见的肾小球肾炎，亚洲多发，我国原发性肾炎中IgA肾病发病率为30%～40%，多数患者在确诊后进展为终末期肾病(ESRD)。IgA肾病是免疫病理学诊断，1968年由Berger等提出，是以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜沉积为特征的肾小球肾炎[1]。最大限度地延缓肾功能恶化，积极有效防治IgA肾病，延缓其进入ESRD是当前肾脏病研究的热点。我院应用血管紧张素受体拮抗剂类药物联合活性维生素D治疗IgA肾病，临床疗效良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院肾内科2012—2013年收治的60例IgA肾病患者，均经肾活检确诊，Lee分级≤Ⅲ级，尿蛋白<2.0 g/24h，血肌酐清除率(Ccr)每1.73 m2≥60 mL/min，未接受激素及免疫抑制剂治疗[2]。排除继发性肾小球肾炎、严重的心肝脑部疾病及肿瘤者，严重心脑血管疾病、缺血性肾病、血容量不足、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎及狼疮性肾炎者。按照随机、对照、双盲原则将患者分为观察组及对照组，各30例，观察组男11例，女19例；年龄25～39(32.5±1.6)岁；病程(3.6±1.8)年(1个月～8年)。对照组男13例，女17例；年龄23～41(33.6±2.2)岁;病程(4.2±1.7)年(2个月～6年)。2组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法 2组均给予低盐、低脂、优质蛋白饮食，口服双嘧达莫150 mg/d,血压控制在120/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以内，避免使用影响IgA肾病患者肾功能的药物。口服厄贝沙坦(安博维，杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司)150 mg/次，1次/d，观察组在此治疗的基础上加用骨化三醇胶丸0.25 μg/次，1次/d。疗程均为3个月。2组在应用厄贝沙坦控制血压不能达标时均可加用其他降压药，如利尿剂、β受体阻滞剂、二氢吡啶类钙拮抗剂，不使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。

1.3 观察指标 2组在治疗前后进行血压、肌酐(SCr)、血钾、血钙、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白(U-mAlb)、血浆肾素(PRA)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)测量或检测，比较治疗前后上述指标变化情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件包对本次实验数据进行处理，以95%为可信区间，P<0.05为差异有统计学意义。计数资料比较采用2检验；计量资料比较采用t检验。

2 结 果

2.1 2组治疗前后β2-MG、U-mAlb、PRA、hs-CRP变化情况 观察组治疗后β2-MG、U-mAlb、PRA、hs-CRP改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。2组治疗后β2-MG、U-mAlb、PRA、hs-CRP均明显改善(P均<0.05)。见表1。

2.2 2组治疗前后血压、SCr、血钾、血钙比较 2组治疗后血压及血钙水平均明显降低(P均<0.05)，SCr和血钾与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后血钙水平明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后β2-MG、U-mAlb、PRA、hs-CRP水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组治疗前后T细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平变化 治疗后观察组CD4+、CD4+/CD8+水平明显改善(P均<0.05)，且均明显优于对照组(P均<0.05)。2组其他指标治疗前后比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后血压、SCr、血钾、血钙水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

表3 2组治疗前后T细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平变化

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

IgA是一种免疫相关性肾小球疾病，发病机制尚未完全明了，IgA肾病肾病表现为反复肉眼血尿、大量蛋白尿、镜下血尿或无症状性蛋白尿、血管炎、急进性肾炎综合征、肾病综合征、慢性肾衰竭、高血压等，其为进展性肾病[3]，每年有10%～20%的IgA肾病患者进展为慢性肾衰竭。该病无特效治疗方法，临床上多主张控制血压、调节膳食、防治感染，尿蛋白超过2 g/d者可给予糖皮质激素，必要时可以加用免疫抑制剂治疗[4]。

近年来多项研究结果显示，肾内肾素血管紧张素系统的活性增加在IgA肾病的发生和发展中起重要作用，肾素血管紧张素Ⅱ在肾小球系膜细胞和足细胞中合成[5]，通过多种途径作用于肾脏，包括加速纤维化、升高肾小球内血压、促进炎性因子及生长因子，刺激细胞肥大增殖，加速破坏足细胞等促进肾脏损害发展。hs-CRP是一种敏感炎症标记物，反映体内炎症过程，近年来研究发现，其与IgA肾病有明显相关性，通过影响系膜细胞和血管内皮细胞使肾功能受损[6]，损害肾小球内皮细胞，促进肾小球硬化和系膜细胞增生，同时通过合成黏附分子，促进白细胞合成，引起组织损伤[7]。蛋白尿能指导IgA肾病的判断，当其他因素控制后，患者预后与蛋白尿变化有明显相关性，降低蛋白尿能改善患者预后。 IgA肾病患者的预后主要与高血压、大量蛋白尿、肾功能受损有关，因此IgA肾病的治疗应根据这些指标的有无及程度区别对待，减少蛋白尿、控制血压、延缓疾病的进展[8]。长期使用激素及免疫抑制剂会引起感染加重、骨质疏松、骨髓抑制等不良反应，因此寻找一种安全、有效的治疗方案成为临床研究的热点。厄贝沙坦属于ARB类药物，可阻断血管紧张素受体介导的反应，起到改善肾灌注、降低血压、改善肾小球基底膜通透性的作用，从而增加肾小球重吸收能力和肾小球滤过率[9]，改善肾小球内高滤过状态，降低蛋白尿的排出。同时可抑制细胞因子，通过减少细胞外基质的蓄积延缓肾小球硬化过程，达到延缓IgA肾病发展的目的[10]。血管紧张素通过增加毛细血管内压引起肾小球高滤过、高压力，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿，并升高血压，厄贝沙坦可阻断血管紧张素Ⅱ效应，降低蛋白尿滤过，防治血管紧张素Ⅱ引起的损伤效应[11]，对促进肾组织的修复发挥重要作用，达到控制患者血压和蛋白尿的目的。

维生素D缺乏是慢性肾病患者的重要特征，而维生素D缺乏能激活肾内肾素血管紧张素系统，对肾素分泌有抑制作用，可通过对多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶的抑制发挥抗炎作用，从而调节免疫及调剂细胞增生分化的作用[12]，在慢性肾脏病的治疗中可降低蛋白尿。骨化三醇(活性维生素D)通常在肾脏内由其前体25-羟基维生素D3(25-HCC)转化而成，能促进肠道对钙的吸收和调节骨的矿化，临床多用于治疗骨质疏松、慢性透析患者的肾性骨病和佝偻病。活性维生素D除具有调节钙磷的作用外，还能调节分泌细胞因子和T细胞，影响T细胞凋亡等多种免疫调节作用[13]。本研究中患者在加用1，25-二羟维生素D3后尿蛋白下降，提示其能明显降低IgA肾病患者尿蛋白水平，延缓肾小球硬化的进展。

IgA肾病患者体内存在免疫代谢紊乱，表现为CD4+/CD8+升高，活性维生素D通过细胞内特异性受体核维生素D受体介导发挥生物效应，有促进CD8+T细胞增殖和抑制CD4+T细胞增殖的作用，调节CD4+/CD8+平衡[14]。本研究结果显示观察组患者CD4+/CD8+明显改善，提示患者治疗后免疫紊乱状态有所改善。因此活性维生素D联合厄贝沙坦能降低IgA肾病患者尿蛋白，与下调CD4+/CD8+有明显相关性。

厄贝沙坦联合应用活性维生素D能有效保护肾小球和肾小管功能，降低IgA肾病患者尿白蛋白和U-β2-MG含量，达到减轻甚至逆转IgA肾病的作用[15]，并有利于发挥其抑制多种炎症反应的免疫调节作用，抑制肾素产生，修复血管内皮抗动脉粥样硬化，改善肾小球滤过膜分子屏障并减轻肾小管间质纤维化等作用。活性维生素D联合厄贝沙坦治疗IgA肾病能有效改善患者尿蛋白，逆转IgA肾病患者肾小球及肾小管的损伤。

[1] 朱晗玉，张冬，耿文佳，等.1，25一二羟维生素D3对早期糖尿病肾病相关炎性因子的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26(1)：12-14

[2] 刘洪涛，陈香美，汤力，等.厄贝沙坦联合苯那普利治疗IgA的随访对照研究[J].中华肾脏病杂志，2011，19(4)：199-204

[3] 陈善.奥美沙坦对老年原发性高血压患者肾血流、肾结构及肾功能的影响[J].中国医师进修杂志，2009，32(25)：46-48

[4] 邢丽，禹程远，解汝娟.厄贝沙坦对大鼠IgA肾病转化生长因子-pl表达的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11(5)：447-448

[5] 何维佳.肝素治疗伴有血浆纤维蛋白原异常的IgA肾炎临床观察[J].四川医学，2011，32(5)：682-684

[6] 虞旭光，李丹，唐补生，等.骨化三醇联合洛汀新治疗慢性肾炎的疗效观察[J].临床医学，2005，25(7)：17-18

[7] Yoo TH，Li JJ，Kim JJ，et al.Activation of the renninangiotensin system within podoeytes in diabetes[J].Kidney Int，2012，71(10)：1019-1027

[8] 郝铁来，刘英洁.厄贝沙坦对2型糖尿病高血压尿微量蛋白影响[J].医药论坛杂志，2010，31(1)：26-27

[9] 王丽萍，张勇，陈建，等.黄葵胶囊联合厄贝沙坦治疗IgA肾病湿热证蛋白尿的临床观察[J].中成药，2010，32(1)：18-21

[10] 丁红，湛川，王宗谦，等.骨化三醇对糖尿病肾病患者蛋白尿及高敏c反应蛋白的影响[J].山东医药，2011，51(41)：80-81

[11] Zhang Z，Yuan W ，Sun L，et al.1，25-dihydroxy vitamin D3 targeting of NF-kappa B suppresses high glucose induced Mcp-1expression in mesangial cells[J].Kidney Int，2011，72(2)：193-201

[12] 张亚莉，姜莎莎，冯婕，等.IgA肾病与系膜增生性肾小球肾炎临床特征对比分析[J].中国全科医学，2012，15(10)：3360

[13] 梁宁，郑青，云小健，等.海口地区健康成年人25一羟基维生素D3水平调查研究[J].中国全科医学，2012，15(11)：3870

[14] 李瑾，张飞飞，何东元，等.活性维生素D3对单侧输尿管结扎小鼠肾组织平滑肌肌动蛋白和纤维连接蛋白表达的影响[J].中华肾脏病杂志，2007，23(12)：808-809

[15] 陈香美，谢院生.重视延缓IgA肾病进展的基础和临床研究[J].中华肾脏病杂志，2010，26(4)：235-236

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.016

R692

B

1008-8849(2015)09-0957-03

2014-02-20