胎儿心脏超声筛查用于先天性心脏病检测的临床价值

2015-02-07刘淑军陈小珠康文慧

现代中西医结合杂志 2015年24期

关键词：先心病先天性心脏病

刘淑军，陈小珠，康文慧

(广东省深圳市龙华新区人民医院，广东深圳 518000)

胎儿心脏超声筛查用于先天性心脏病检测的临床价值

刘淑军，陈小珠，康文慧

(广东省深圳市龙华新区人民医院，广东深圳 518000)

目的探讨胎儿心脏超声筛查用于先天性心脏病检测的临床价值。方法选取进行胎儿心脏超声筛查的孕妇1 010例为研究对象进行回顾性分析，分别进行常规检查和心脏专项检查，检查胎儿心脏大小、结构、位置、功能状态，各个瓣膜功能形态与结构，新生儿出生1周内再次进行超声心动检查，对比胎儿心动超声、新生儿心动超声筛查结果和胎儿尸解结果。结果 1 010例胎儿中共发现10例先天性心脏异常，其中产前超声检查确诊9例，特异性为100%，灵敏度为90%；产前超声筛查9例，心内膜垫缺损2例，肺动脉瓣狭窄伴右室发育不良1例，法洛四联征并唇腭裂1例，室间隔缺损2例，单心室1例，三尖瓣下移1例，三房心1例，新生儿筛查1例室间隔缺损产前漏诊。结论选择四腔心、三血管、主动脉弓等六切面做产前胎儿心脏超声筛查可显著提升先天性心脏病筛查准确率，降低误诊漏诊率，对于做好优生优育、降低胎儿死亡率与畸形率有积极意义，可大力应用推广。

超声；心脏超声；先天性心脏病；漏诊率

目前我国新生婴幼儿先天性心脏病发病比率为0.7%～0.8%，对于此类患儿来说，通过产前检查筛选胎心异常对降低先天性缺陷发生率、提升优生优育率有积极影响，还可有效降低新生儿与胎儿的死亡率，减少畸形情况发生[1]。随着临床检查手段的增多、检测技术的升级，胎儿先天性心脏病的检出概率不断提升，超声检查作为较常使用的一种检测手段，在胎儿心脏超声筛查方面有着重要价值。为探讨超声检查在胎儿先天性心脏病筛查中的临床应用价值，本研究对2010年7月—2013年9月在我院进行胎儿心脏超声筛查的1 010例孕妇资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 1 010例进行胎儿心脏超声筛查的孕妇孕周20～26周，排除合并精神分裂症及其他精神疾病及脑器质性疾病者等、失访者。年龄20～36(25.8±5.1)岁，孕周20～26(22.7±1.4)周。

1.2 方法

1.2.1 检查方法应用GEVolusonE8彩色多普勒超声诊断仪进行超声检查，探头频率5～9MHz，患者取仰卧位，注意尽量减轻探头压力，随时调整孕妇体位以获得最佳观察视角和图像。先行常规检查，确定患儿生长情况和在子宫中方位，记录基本数据，然后进行心脏专项检查，根据检查需求决定是否应用局部放大观察。超声诊断医生均为经验丰富且有从业资格证书的专业医生。对所有胎儿进行超声检查、随访、心肺听诊，对死亡、引产胎儿进行解剖检查，观察心脏结构。观察胎儿心脏大小、结构、位置、功能状态，观察各个瓣膜功能形态与结构。检查四腔心、三血管、左室流出道、右室流出道切面，观察左右心发育情况，是否有室间隔缺损、三尖瓣下移、心脏肿瘤、瓣膜发育不良、心内膜垫缺损、主动脉与肺动脉狭窄或闭锁等引起的左右心不对称情况，有无心包积液、心胸比例异常和心脏位置异常等；观察流出道切面有否动脉狭窄、法洛四联征、主动脉弓异常等。对于先心病筛查发现异常者行复查，按照《中国出生缺陷监测工作手册》[2]中出生缺陷的定义、临床特征及诊断标准，进行先心病确诊。

1.2.2 干预方法产前诊断胎儿患有先天性心脏病者，根据病情告知预后，自主决定，对于目前无有效治疗办法的复杂先天性心脏病，根据病情提出终止妊娠的医学意见；对引产胎儿，征得家长同意后尸检对比先天性心脏病类型；对于简单先心病或复杂先心病家长不愿放弃患儿，给予正确的指导、保健、围生期监护，以保障母子平安。

1.3 观察指标观察主要切面，明确缺损的位置、大小、缺损断端与二尖瓣环、上腔静脉、下腔静脉的关系与合并畸形，观察统计胎儿先心病筛查结果和先心病诊断结果，并与病理解剖结果对照，评价超声筛查先心病的效果。

1.4 统计学方法应用统计软件SPSS16.0进行临床数据处理，产前胎儿超声诊断结果及新生儿超声检查或尸解结果均以构成比表示，行2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1产前超声检查与尸解或新生儿超声检查结果比较 1 010例胎儿中共发现10例先天性心脏异常，其中产前超声检查确诊9例，特异性为100%，灵敏度为90%。超声检查与尸解或新生儿超声检查结果比较，在各类型先天性心脏病检查中两种检查方法差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 产前超声检查与尸解或新生儿超声检查结果比较例(%)

2.2 超声筛查情况与尸体解剖对照情况超声筛查情况：本次研究中9例胎儿出现异常情况，其中1例宫内死亡，8例心脏畸形引产，其余1 000例均在出生1周后顺利完成心脏超声检查。有9例胎儿筛查出先天性心脏病，其中8例经引产后尸体解剖证实，具体情况见表1。超声筛选先天性心脏病诊断结果：心内膜垫缺损2例，肺动脉瓣狭窄伴右室发育不良1例，法洛四联征并唇腭裂1例，室间隔缺损2例，单心室1例，三尖瓣下移1例。1例超声诊断三房心胎儿出生后进行超声检查确诊为三房心，另有1例新生儿超声检查确诊为室间隔缺损，但是在产前胎儿心脏超声检查中漏诊，在随访半年后未经治疗自然愈合，其余参与检查胎儿与新生儿均未再发现心脏异常。

3 讨论

表2 9例先天性心脏病超声检查与尸体解剖对照情况

超声诊断是临床常用诊断手法，随着诊断仪分辨率的不断提升，产前胎儿心脏超声检查在临床中的应用越来越广泛，为临床多种先心病的诊断提供了确切依据[3]。对于孕妇而言，产前心脏超声筛选越早发现先心病，对于孕妇自身危害越小，临床研究显示，产前实施心脏超声检查的最佳时间段为孕周20～25周[4-5]，最早可于孕周16周时检查，由于此时胎儿

心脏已经发育成熟，因此能够发现胎儿心脏异常，但由于胎位还未固定，所以超声检查中需要通过调整体位变化来尽可能的观察胎儿心脏情况，一般而言，胎儿心脏均可清晰显示，误诊、漏诊概率也较低。

超声技术的应用和彩超分辨率的提高对于提升胎儿心脏超声检查筛查准确率发挥了重要的作用，对于确诊为先心病的胎儿，可在孕期内终止妊娠，减轻对孕妇的伤害，对于出生后选择手术纠正的新生儿，早期准确诊断可为出生后把握手术治疗时机提供确切依据，避免出现误诊漏诊、延误治疗情况[6]。在超声诊断中，部分胎儿检查结果显示心脏血管异常，此种情况对妊娠无较大影响，但胎儿心脏解剖形态会出现位置、大小和比例的变化，超声诊断结果可为胎儿心血管异常提供解剖基础，有利于后续治疗方案的展开[7]。本次研究1 010例胎儿彩超检查结果、尸解结果和新生儿彩超检查结果、随访结果显示有10例确诊为先心病，其中9例超声检查确诊，漏诊1例，显示心脏超声筛查敏感性高达90%，特异性100%，各类型先天性心脏病超声检查结果与尸解结构基本一致，即使较为复杂的心脏畸形，也并未出现错漏，证实了超声筛查先心病的优越性。

超声筛查局限性在于无法100%的排除胎儿心脏畸形，这点在国内、国际研究上都得到了印证。本次研究中，1 010例胎儿中1例出现室间隔缺损漏诊。新生儿检查确诊，造成这种现象的原因可能是因为缺损较小所致，漏诊新生儿超声检查结果显示其心尖部肌部缺损为1.4～1.5mm，胎儿期诊断左右心室压力无异常，基本相等，在动脉导管和卵圆孔也未出现异常变化，因而被忽视导致漏诊。此外，还可能与室间隔缺损处彩色血流不敏感、分流速度偏慢有一定关系，还需要临床更多有效资料予以佐证，本次研究资料不充足，无法进一步深入探讨研究。在超声先心病临床诊断中，还有部分报道证实胎儿心率偏快、活动度大也会造成漏诊现象[8]，需要进一步加强关注，但本次研究中并未出现此种情况。

本次研究结果证实了在孕妇孕周20～26周展开胎儿心脏超声检查是可行的，且确诊率高、误诊漏诊率低、灵敏度高，具有较高的应用价值，但是对于较小的缺损如室间隔、房间隔缺损和轻微的肺动脉、主动脉狭窄、肺静脉异位引流等可能会造成漏诊与确诊，在应用过程中需要着重加以筛查鉴别。心脏检查中选择四腔心、三血管、动脉导管弓切面、左室流出道、右室流出道、主动脉弓六个切面为标准切面进行先心病筛查是可行的，尤其是三血管切面，该切面获得难度低(心尖四腔新切面平移后获得)，检查效果好，值得临床推广应用。有研究报道，应用三血管切面筛查先心病显示率高达97%以上[9]，本次研究中胎儿三切面显示率为100%，印证了同类研究结果。对于多次观察三切面出现显示不清结果者，可考虑大血管畸形存在可能，有助于发现隐藏的心脏血管畸形，还能够明确左右室流出道和大动脉的解剖信息，提升诊断准确率，减少漏误诊情况的发生[10]。

胎儿先心病超声筛查中经常会遇到微小异常情况筛查，本次研究中即有98例胎儿表现出心室内均匀增强点状回声情况，直径均在3mm以下，数量1～2个，大部分集中在左心室。有研究报道，此类微小异常有可能演变为心脏肿瘤，在随访至胎龄35周时异常回声消失，且并未发现心脏肿瘤，考虑为是胎儿心脏发育过程中出现的正常退行性改变所致[11]。在本次研究中进行随访，也发现同类情况，可作为考虑依据，但对于微小异常和心脏肿瘤之间的发生关系，还需要更多的临床研究资料进行参考。对于4例伴有高危因素的孕妇，可将其作为提示先心病的重要依据，从而降低漏误诊概率。

鉴于超声筛查胎儿先心病的较高应用价值，在进行超声检查时以产前胎龄16～26周跟踪随访筛查先心病为宜，并且着重注意微小异常、血管异常，以此来降低先心病的漏诊率与误诊率。本次研究中随机选取的孕妇，在胎儿超声检查、新生儿超声检查和尸解对照中均未出现严重干扰因素，证实其具有流行病学统计意义。

综上所述，选择四腔心、三血管、主动脉弓等六切面做产前胎儿心脏超声筛查可显著提升先天性心脏病筛查准确率、降低误诊漏诊率，对于做好优生优育、降低胎儿死亡率与畸形率有积极意义，可大力应用推广。

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