2种方法治疗翼状胬肉术后角膜散光变化的对比分析

张亚娟,任延军,刘 霞,庞 琳,李 冀,郝俊华,崔 燕,张瑞华

(河北省邯郸市眼科医院(邯郸市第三医院)，河北 邯郸 056000)

2种方法治疗翼状胬肉术后角膜散光变化的对比分析

张亚娟,任延军,刘 霞,庞 琳,李 冀,郝俊华,崔 燕,张瑞华

(河北省邯郸市眼科医院(邯郸市第三医院)，河北 邯郸 056000)

目的 评价翼状胬肉切除后分别联合准分子激光治疗性角膜切削术(PTK )和角膜缘干细胞移植术2种术式对翼状胬肉术后散光的改善情况，寻求副损伤小、疗效好、安全便捷的治疗翼状胬肉的手术方法。方法 124眼翼状胬肉患眼随机分为A组60眼及B组64眼，A组行单纯胬肉切除+准分子激光治疗性角膜切削术(PTK )治疗，B组行单纯胬肉切除+角膜缘干细胞移植术治疗，对比2组手术前后角膜散光(角膜地形图的DK值)和最佳矫正视力变化。结果 术后早期(1周、1个月)2组手术前后角膜散光(DK值)差值比较差异无统计学意义，术后3个月、半年及1年A组显著高于B组(P均<0.05)。术后1周、1个月及3个月最佳矫正视力差值比较差异无统计学意义，术后半年和1年时A组显著高于B组(P均<0.05)。结论 翼状胬肉切除联合准分子激光治疗性角膜切削术疗效肯定，对散光及视力的改善效果优于角膜缘干细胞移植术。

翼状胬肉；准分子激光治疗性角膜切削术； 自体角膜缘干细胞移植术；角膜散光；最佳矫正视力

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，在我国的发病率较高，其中农民的发病率为2.72%～10.95%，渔民的发病率高达45.29%[1]。翼状胬肉不仅影响美观,造成的角膜散光还严重影响患者的视力、视觉质量及生活质量。翼状胬肉的治疗以手术为主，但术后复发率较高[2]。目前，联合角膜缘干细胞移植法的胬肉切除术以其较低的复发率成为治疗翼状胬肉的主流手术[3-5]，但这种方法造成的角膜缘干细胞的破坏极易导致术后干眼，还可使取片部位正常结膜组织形成瘢痕，一旦日后患者患青光眼，会严重影响外滤过手术的疗效，甚至导致手术失败。近年来，一些学者报道了胬肉切除结合准分子激光治疗性角膜切削术(PTK)治疗翼状胬肉，取得了不错的疗效[6-8]。我院对单纯胬肉切除联合PTK与联合自体角膜缘干细胞移植术两种手术方法对翼状胬肉术后角膜散光的改善效果进行了对比研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年6月在我院就诊的翼状胬肉患者123例，其中患眼124眼，均为原发性翼状胬肉，病变组织入侵角膜≥2 mm。排除标准：翼状胬肉病变尚未入侵角膜或入侵<2 mm者；其他眼病如角膜瘢痕、溃疡、急性角结膜炎症、内眼手术、角膜穿通伤等；对治疗有影响的自身免疫性疾病、严重心脑血管疾病、糖尿病、传染病等。男51例，女72例；城市32例，农村91例；年龄33～80(58.3±8.55)岁；翼状胬肉侵及角膜范围2.0～7.5(3.38±1.06)mm。采用随机数字表法将患者分为2组：A组60例，男25例，女35例，年龄35～80岁。B组63例，男26例，女37例；年龄33～75岁。

1.2 方法 A组行胬肉切除联合PTK治疗，B组行胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗。

1.2.1 术前冲眼及麻醉 以加庆大霉素的生理盐水冲洗结膜囊，0.4%盐酸奥布卡因(倍诺喜)滴眼液3次，5 min 1次。患者取仰卧位，常规眼周围皮肤消毒，铺无菌孔巾，开睑器开睑。术中视情况再进行2%利多卡因局部浸润麻醉，手术均在手术显微镜下完成，所有患眼的手术均由同一名术者完成。

1.2.2 切除胬肉 视情况予2%利多卡因注射于胬肉体部结膜下,使球结膜轻度隆起,自胬肉颈部剪开球结膜，并钝性分离,使之与胬肉组织分离。然后以有齿镊抓住胬肉头部并用刀片将胬肉组织从头部开始自角膜进行剥离,到达角膜缘外1 mm处切除胬肉组织,彻底清除角膜缘及角膜上的胬肉组织,视情况必要时烧灼止血，结膜伤口视伤口大小情况，间断缝合1～2针或不予缝合。

1.2.3 PTK 单纯切除胬肉后用PTK处理角膜及角膜缘。应用NIDEK EX-5000准分子激光机，激光能量密度设定为130～180 mJ/cm2;每脉冲切削深度为0.2～0.5 μm/pulse；光斑直径为3～4 mm，切削范围要超过创面直径1～1.5 mm。确定角膜中心，使角膜面保持水平，与激光束垂直相交。对于角膜中央区表面严重不规则，有明显凸起者，可先用刀片连同角膜上皮一起切除，使表面相对平整，使用0.5%～2.0%透明质酸钠作为阻滞剂覆盖创面对激光切削作用进行修正，根据角膜创面的不同形状及创面表面的不平滑程度调整阻滞剂的浓度及覆盖的范围来控制创面切削。激光切削过程中，术者要密切观察，随时通过摆动患者头位来调整切削部位，通过调整阻滞剂来控制切削面。阻滞剂遇激光击射时呈白色，内有细密小泡，声音柔和；角膜组织遇激光击射则无变白现象，声音较清脆。如果术中不能判断角膜是深度是否已达到要求，则应通过裂隙灯显微镜检查后再决定是否继续切削。治疗结束后，角膜基质的厚度应保留在250 μm以上。术中务必注意保护角膜非切削区受到损伤。

1.2.4 自体角膜缘干细胞移植术 胬肉切除后，在位于术眼角膜缘六点位置的球结膜下注射2%利多卡因0.1～0.2 mL+少许肾上腺素，在6点位颞下切宽3～6 mm、长4～10 mm(根据结膜面植床大小定)的结膜瓣，从结膜缘向内切约2 mm宽角膜缘组织，使其与结膜组织连为一体，做成带有角膜缘干细胞的结膜瓣组织。将植片(上皮面朝上)平铺于切除胬肉后裸露的巩膜上，使带有角膜缘干细胞一面的植片与植床角膜缘互相吻合，紧贴于巩膜面上，用10-0尼龙线做间断缝合，将植片固定。

1.2.5 术后处理 手术完毕，结膜囊点妥布霉素/地塞米松眼膏。若角膜创面范围较大(角膜创面范围≥1/4角膜)可给予配戴治疗性角膜接触镜，视情况至上皮修复后3～7 d摘除。患眼术后包扎1～2 d，给予可乐必妥眼液(左氧氟沙星)和重组人表皮生长因子眼液(金因舒)点眼，4～6次/d。待上皮完全愈合后，加用氟米龙(内含0.1%地塞米松)眼液点眼15 d后，按每周递减逐渐减量。15 d后给予爱丽(0.1%玻璃酸钠)眼液点眼，4次/d，持续到术后3个月。2组均根据角膜修复情况，术后6～12 d显微镜下拆除结膜线。

1.3 观察指标 分别于术前及术后1周、2周、1个月、3个月、半年、1年进行角膜地形图检查，测出角膜散光(角膜地形图检查测出的DK值)及术后最佳矫正视力，并记录。

1.4 疗效评定标准 角膜上皮修复：以角膜上皮荧光染色阴性判断；痊愈:手术区光滑、洁净,结膜平整无充血,角膜创面上皮覆盖光滑,无新生血管及胬肉组织增生;复发:结膜明显充血肥厚;角膜创面有新生血管及胬肉增生。

1.5 统计学方法 应用SPSS 11.0软件包进行数据的统计学处理。组间计量资料的比较行配对t检验；计数资料比较行2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 2组手术前后角膜散光差值比较 术后1周、1个月角膜散光(DK值)与术前差值比较差异无统计学意义，术后3个月、半年及1年A组显著高于B组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组手术前后角膜散光(DK值)差值比较

2.2 2组患者术后最佳矫正视力与术前最佳矫正视力差值比较 术后1周、1个月及3个月术后视力的提高程度2组比较差异无统计学意义，术后半年和一年时A组显著高于B组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后最佳矫正视力与术前最佳矫正视力差值比较

3 讨 论

翼状胬肉是眼科一种常见病、多发病，发病率较高，术后复发率高。随着翼状胬肉的病情发展，可使角膜的屈光状态发生改变，累及中心视力，甚至导致失明。

翼状胬肉引起屈光状态改变的原理主要是牵引和压迫受累角膜使其曲率半径扩大，从而导致角膜的不规则散光，大多数胬肉的生长位置可导致鼻侧角膜沿胬肉长轴所在方向的角膜散光程度增加，角膜散光成为影响翼状胬肉患者视力及视觉质量的最主要因素[9-10]。

准分子激光是一种光子能量极高、波长极短的纳米级冷激光，可非常精确地切断角膜细胞的分子键结构，可达到1/200万cm以下的切割精度，同时因为单个脉冲的时间非常短，只释放出极少的热能，故对周围临近组织的伤害很轻微。Stark等[11]首先将PTK应用于临床治疗角膜疾病，发现准分子激光处理翼状胬肉等病变的角膜创面，可使切削面更加平整光滑，从而可达到结膜新生血管延迟形成、创面快速修复的目的，术后不易留下瘢痕，不仅能大大降低术后复发率，还可有效地缓解病变角膜不规则散光、提高最佳矫正视力[9-10]。

角膜地形图的DK值可以反映出角膜两个不同径线曲率值的差值，可简便、客观地评价角膜散光的数值。本文2组翼状胬肉患眼经手术治疗后角膜散光的DK值均较术前明显降低,最佳矫正视力亦有明显提高,但PTK组术后远期角膜散光及最佳矫正视力的改善程度均较角膜缘干细胞组为佳。

本研究结果验证了PTK技术的确对角膜表面具有精密的“修饰”效果,正是由于准分子激光对角膜组织的可选择性的精确切削，彻底清除了胬肉在角膜上残留的变性及机化组织，术中还根据角膜表面不规则的程度选择使用了浓度适宜的阻滞剂，从而使角膜创面更加平滑，达到角膜创面快速修复，减轻术后瘢痕及角膜散光的目的，从而使患者达到更佳的术后视力和视觉质量。因此PTK技术在降低翼状胬肉术后角膜不规则散光方面是一种较好的手段，可有效地改善患者的视功能。与机械方法切削角膜组织相比，用PTK切削角膜组织，切削区与非切削区之间可形成更为清晰光滑的界线，加速了术后角膜上皮和伤口愈合，不容易形成角膜瘢痕，因此具有良好的可控性、平滑性和安全性。国外有学者将钻石刀处理角膜上的胬肉组织与准分子激光处理后的效果做了对比，结果表明在术后视力和散光的改善上准分子激光处理的优势显而易见[5]。

总之，将PTK应用于翼状胬肉手术不仅具有手术操作快捷简便、不良反应小等优势，还可有效减轻术后角膜创面瘢痕化，缓解术后角膜不规则散光，从而提高最佳矫正视力，是一种既能保证手术疗效，又能最大限度减少手术副损伤的手术方法。现今全国的准分子激光手术已普遍开展，眼科医生可尝试将这种手术方法推广应用，使更多的患者受益。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.028

R777.33

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1008-8849(2015)24-2694-03

2014-08-01