逆行性胰胆管造影术下支架置入术治疗恶性胆管梗阻疗效观察

谭 红，李 林

(陕西省安康市中心医院，陕西 安康 725000)

逆行性胰胆管造影术下支架置入术治疗恶性胆管梗阻疗效观察

谭 红，李 林

(陕西省安康市中心医院，陕西 安康 725000)

目的 观察逆行性胰胆管造影术(ERCP)下支架置入术治疗恶性胆管梗阻的疗效及安全性。方法 根据患者实际手术方式将80例恶性胆管梗阻患者分为支架置入组56例与常规姑息术组24例，常规姑息术组根据病情采取姑息性手术，支架置入术组行ERCP胆管支架置入术治疗，观察2组术前及术后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)变化及术后并发症发生情况。结果 常规姑息术组均手术顺利，支架置入组手术成功率为96%；2组ALT、AST、TBil、ALP、GGT水平术后均较术前明显下降(P均<0.05)，支架置入组较常规姑息术组下降更为明显(P均<0.05)；支架置入组手术时间、术后住院时间明显短于常规姑息组(P均<0.05)，术中出血量明显少于常规姑息组(P<0.05)；支架置入组术后并发症发生率为14%，常规姑息术组为46%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。支架置入组病死率78%，生存时间(7.52±1.38)个月；常规姑息术组病死率86%，生存时间(7.14±1.56)个月，2组生存时间及生存率比较差异无统计学意义。结论 ERCP下置入支架治疗恶性胆管梗阻相对于传统姑息性手术更具有微创性，利于术后肝功能异常的快速改善，手术安全，并发症少，是治疗恶性胆管梗阻的较好方法。

逆行性胰胆管造影术；恶性胆管梗阻；支架置入术；姑息性手术

恶性胆管梗阻是指胆囊、胆管、胰腺、肝脏、十二指肠等器官原发或继发恶性肿瘤、癌栓所导致的胆管梗阻[1]。患者一旦发生恶性胆管梗阻，肝脏功能可快速恶化，引起其他并发症的发生，预后较差。目前对恶性胆管梗阻的治疗以外科手术治疗为主[2]，行疾病根治术是最佳治疗方案，但是大多数患者出现恶性胆管梗阻时病情已经处于晚期，失去了行根治术治疗的最佳时机，只能行姑息性手术，但是也有部分患者由于合并其他慢性病或其他原因导致身体状况较差，姑息性手术也无法进行，药物治疗又无法达到改善胆管梗阻的目的，因而临床上一直在寻求一种在无法行根治术和姑息性手术时的手术方式以治疗恶性胆管梗阻。近年研究显示内镜逆行胰胆管造影(ERCP)下支架置入术治疗恶性胆管梗阻疗效较满意[3-5]。为此我院也开展了ERCP下胆管置入支架治疗恶性胆管梗阻的手术，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年1月—2012年12月陕西省安康市中心医院肝胆外科收治的恶性胆管梗阻患者80例，均经过CT、MRI、超声等检查诊断为胆管恶性梗阻和/或病理检查确诊为恶性梗阻，患者失去行根治术的时机。根据患者病情、患者及其家属的手术意愿不同分为2组：支架置入组56例，男37例，女19例；年龄(70.57±5.11)岁；引起恶性胆管梗阻的疾病：胆管癌33例，壶腹癌11例，胆囊癌5例，胰头癌4例，肝癌3例；合并高血压27例，心律失常15例，慢性阻塞性肺疾病18例，心功能不全12例，慢性肾功能不全5例。常规姑息术组24例，男21例，女3例；年龄(70.14±4.98)岁；引起恶性胆管梗阻的疾病：胆管癌13例，壶腹癌3例，胆囊癌3例，胰头癌2例，肝癌3例；合并高血压7例，心律失常6例，慢性阻塞性肺疾病12例，心功能不全6例，慢性肾功能不全4例。2组年龄、性别、原发疾病、合并疾病情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组术前常规给予维生素K，合并胆管感染者同时给予抗生素静脉滴注，术前30 min肌注山莨菪碱10 mg、地西泮10 mg、哌替啶50 mg，术中常规行心电监护。常规姑息术组手术术式包括胆总管空肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃-空肠吻合术、T管引流术等。支架置入术组行ERCP胆管支架置入术，采用岛津800 mA数字胃肠机、Olympus TJF-160R型电子十二指肠镜，患者取俯卧位，将十二指肠镜推进到十二指肠降部，寻找十二指肠主乳头，在导丝(0.025 cm的斑马导丝)引导下插入一次性十二指肠乳头切开刀、X射线透视下确定导丝进入胆管，然后缓慢注入20%～35%的碘影葡胺15～30 mL，边推注边在X射线下观察胆管系统显影情况，造影结束后行十二指肠乳头切开术，乳头切开后退出乳头切开刀，保留导丝，沿导丝将金属支架置入器送入胆管内狭窄部位，确认穿越过狭窄处，释放支架，退出支架置入器，手术完成。术中如狭窄严重可先扩张胆管，然后再置入支架。术后均常规禁食，直至血淀粉酶恢复正常，并且给予生长抑素、抗生素等防治急性胰腺炎、胆管感染的发生。

1.3 观察指标 观察2组术前及术后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)等肝功能相关指标变化及术后并发症发生情况，患者出院后常规进行门诊随访，随访时间截止患者死亡或2014年3月为止。

2 结 果

2.1 2组手术情况 常规姑息术组患者均手术顺利；支架置入组54例(96%)支架置入成功，2例失败(均为胆管癌患者)。支架置入成功的患者中单支架置入46例、双支架置入8例。支架置入组手术时间、术后住院时间明显短于常规姑息组(P均<0.05)，术中出血量明显少于常规姑息组(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较

2.2 2组手术前后肝功能指标比较 2组术前ALT、AST、TBil、ALP、GGT水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；术后2组各指标均较术前明显下降(P均<0.05)，且支架置入组较常规姑息术组下降更为明显(P均<0.05)，见表2。

表2 2组手术前后肝功能指标比较

注：①与常规姑息术组比较,P<0.05。

2.3 2组术后并发症发生情况比较 支架置入组术后出现消化道出血2例，腹痛6例，给予对症等处理后症状消失，并发症发生率为14%；常规姑息术组术后出现急性胰腺炎1例，呼吸衰竭1例，腹痛7例，消化道出血2例，并发症发生率为46%。2组并发症发生率比较差异有统计学意义(2=9.23，P<0.05)。

2.4 2组术后随访情况 术后支架置入组失访5例，常规姑息术组失访3例，2组失访情况比较差异无统计学意义(2=0.01，P>0.05)。未失访的72例患者截止2014年3月为止，支架置入组死亡40例(78%)，生存时间(7.52±1.38)个月；常规姑息术组死亡18例(86%)，生存时间(7.14±1.56)个月。2组生存时间及生存率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨 论

恶性胆管梗阻包括位于胆总管局部的原位癌变以及转移癌，常见癌变包括胆管癌、胰头癌以及十二指肠乳头癌等。一般病程较长，临床表现为无痛性黄疸，易为患者所忽视，在临床确诊时患者病情多已经处于晚期，失去了最佳手术时机，姑息性手术是首选治疗方案[2]，常用的手术方式包括胆总管空肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃-空肠吻合术、T管引流术等，手术后患者生存期能有一定程度的延长，但是部分患者即使行姑息性手术也会出现严重并发症，部分患者身体无法耐受常规姑息性手术。

随着内镜技术的快速发展，ERCP技术下支架置入术诊治良恶性胆管梗阻逐渐应用于临床。该方法能有效解除胆管梗阻，促使倾向姑息治疗恶性梗阻性黄疸的群体已趋于介入治疗[6-7]，为不符合手术治疗指征和坚持保守治疗者提供了方便，能够回避手术以及麻醉给患者带来的躯体心理伤害，降低手术风险[8]。此外，支架内引流能够恢复胆汁在肠管内辅助消化食物吸收营养的作用，对于肝肠循环恢复有利[9]。本研究结果显示，2组术后ALT、AST、TBil、ALP、GGT均较术前明显下降，且支架置入组下降更为明显；支架置入组手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后并发症发生率均明显短于或少于常规姑息组；2组术后病死率及生存时间比较差异无统计学意义。提示ERCP手术适合在临床开展，可明显改善胆管功能，且有微创性，有利于减少胆管感染、腹痛等常见术后并发症的发生，利于患者术后的身体恢复，但ERCP下支架置入术并不能提高患者术后生存时间。

综上所述，ERCP下置入支架治疗恶性胆管梗阻相对于传统姑息性手术更具有微创性，利于术后肝功能异常的快速改善，手术安全，并发症少，是治疗恶性胆管梗阻较好的方法，并且在一定程度上可替代外科姑息手术。但是支架置入会提高手术成本，经济不发达地区患者可能无法承受，手术操作要求较高，也为术式在临床的大范围开展增加了一定的难度。

[1] 谢子英,赵亚刚. 胆管恶性梗阻的内镜治疗[J]. 现代消化及介入诊疗,2013，18(1):14-17

[2] 朱文俊,熊奇如. 恶性梗阻性黄疸的外科诊疗现状[J]. 肝胆外科杂志,2010，18(2):154-156

[3] 高飞,麻树人,张宁,等. 10955 例经内镜逆行胰胆管造影术患者临床总结分析[J]. 中华消化内镜杂志,2013,30(11):621-625

[4]PriorE.InclusioncriteriaClinicalandradiologicalfindingsfulfillingindicationforcholecystectomyduetogallstoneClinicalandradiologicalfindingsfulfillingindicationforERCPduetoCBDSAdult,≥ 18yrInformedconsent[J].WorldJGastroenterol, 2013,19(36):6026-6034

[5]BodgerK,BoweringK,SarkarS,etal.All-causemortalityafterfirstERCPinEngland:clinicallyguidedanalysisofhospitalepisodestatisticswithlinkagetoregistryofdeath[J].GastrointestinalEndoscopy,2011,74(4):825-833

[6] 沈建伟,张立明,贾晓伟. 经内镜下逆行胰胆管造影置入支架治疗恶性胆管梗阻的临床研究[J]. 中国内镜杂志,2013,19(2):180-183

[7] 闫勇,戴睿武,汪涛,等. 经PTC或ERC两种途径放置胆道支架治疗恶性胆管梗阻对比分析[J]. 中国普外基础与临床杂志,2012,18(11):1184-1187

[8] 蒋雨卉,张俊文. 内镜下胆管支架置入术治疗31例恶性胆管梗阻患者的疗效分析[J]. 重庆医学,2010,39(23):3233-3235

[9] 李兵,曾志武,朱忠超,等. 恶性胆管梗阻的内镜治疗56例临床分析[J]. 中国内镜杂志,2010，16(9):958-960

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.026

R575.7

B

1008-8849(2015)24-2689-03

2014-09-15