中西医结合治疗腹部术后胃瘫疗效观察

2015-02-07赵振霞赵振敏朱毅新苗利娜

现代中西医结合杂志 2015年26期

关键词：胃瘫胃动素胃肠

赵振霞，赵振敏，朱毅新，苗利娜

(1. 新乡医学院第一附属医院，河南卫辉 453100；2. 河南省新乡市妇幼保健院，河南新乡 453000)

中西医结合治疗腹部术后胃瘫疗效观察

赵振霞1，赵振敏2，朱毅新2，苗利娜1

(1. 新乡医学院第一附属医院，河南卫辉 453100；2. 河南省新乡市妇幼保健院，河南新乡 453000)

[摘要]目的探讨中西医结合治疗腹部手术后胃瘫的临床疗效及优势以及对胃泌素、胃动素的影响。方法对腹部术后确诊为胃瘫的30例患者按入院顺序随机分为2组。对照组15例采用常规治疗方法，结合组15例在对照组治疗基础上鼻饲加味鸡鸣散并甲钴胺针足三里穴位注射。观察2组术后3d临床疗效，包括腹胀消失时间、饮食恢复时间及大便情况。结果对照组总有效率为70%，结合组总有效率为93%，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)；2组术后胃肠功能恢复、胃泌素、胃动素比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论鼻饲加味鸡鸣散并甲钴胺针足三里穴位注射对腹部手术后胃瘫的恢复有明显促进作用，可在临床上推广使用。

胃瘫；加味鸡鸣散；穴位注射；足三里

腹部手术后胃瘫(postsurgicalgastroparesissyndrome，PGS)是腹部手术后继发的一种以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。PGS根据发病时间可分为急性和慢性，其中以急性为常见。急性PGS发生在术后开始进食的1～2d内或饮食由流质向半流质过渡时。PGS主要表现为胃平滑肌的收缩力减低，胃蠕动减弱，胃窦无张力和排空延迟，而幽门收缩时间延长，临床表现为饱腹感、腹胀、腹部疼痛、恶心、发作性呕吐、呃逆、体质量下降等，严重影响患者生活质量。对于PBS西医目前尚无特效治疗方法，主要是促胃肠动力、留置胃管，但只能暂时缓解控制和缓解症状，并不能从根本上治愈该病，且存在停药后容易复发的特点[1]。长期使用胃复安、西沙必利、红霉素等存在锥体外系反应及致命性心律失常等不良反应[2]。胃管放置过久易造成咽喉、食管的损伤和呼吸道感染。笔者对腹部手术后发生胃瘫30例患者，分别采用常规中西医结合方法治疗并比较疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 30例患者均为新乡医学院第一附属医院2011年5月—2013年5月符合纳入标准的住院患者，均为全身麻醉，由SPSS统计软件产生随机数字随机分为2组：结合组15例，男8例，女7例；年龄39～76(62.6±12.3)岁；胃大部切除术5例，胃穿孔修补术4例，胃癌根治术6例。对照组15例，男10例，女5例；年龄41～75(59.3±13.1)岁；胃大部切除术6例，胃穿孔修补术5例，肠穿孔修补术3例，胃癌根治术1例。2组性别、年龄、手术方式经统计学处理差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 ①西医诊断标准：经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留；胃引流量>800mL/d，且持续>10d；无明显水电解质和酸碱平衡紊乱；无引起PGS的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；无长期应用影响平滑肌收缩的药物史；同时经X射线、B超及内窥镜检查排除上消化道、肝、胆、胰腺等器质性病变，钡餐或内镜下见胃内潴留物，排除了机械性梗阻。②中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[3]有关标准。主症为上腹胀满不适、腹痛、恶心、呕吐、嗳气，舌质淡白，苔薄白腻。中医辨证为脾胃寒湿证。

1.3纳入标准有腹部手术史，年龄18～76岁，术后胃动力低下，8h内未排气；术前无胃出口梗阻，签署知情同意书。

1.4排除标准年龄在18岁以下或76岁以上者；妊娠及哺乳期患者；术前已存在“胃无力”者；对实验药物过敏，或合并严重心、肝、肾功能不全者及精神病者；未按规定用药，有其他影响胃肠动力的消化系统器质性病症(如溃疡病、胃肠肿瘤及肝胆、胰疾病者)者；其他非手术所致胃肠功能障碍的患者；无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全判断者。

1.5治疗方法

1.5.1对照组采用常规方法，包括术后禁食水、持续胃肠减压、抗感染、补液等治疗，术后指导患者尽量早日下床活动，重症患者可同时给予吸氧，全胃肠营养支持等治疗方法。

1.5.2结合组 ①在对照组基础上用加味鸡鸣散(免煎剂)：槟榔20g(2袋)、紫苏10g(1袋)、吴茱萸6g(2袋)、生姜6g(2袋)、木瓜6g(1袋)、陈皮6g(1袋)、生大黄9g(3袋)、桔梗9g(1袋)、枳壳12g(2袋)、丹参10g(1袋)、麦芽30g(3袋)，每天1剂，100mL胃管注入，鼻饲时尽量抽尽胃液，先注入温开水，再缓慢注入药液，最后注入温开水冲胃管，夹闭胃管2h，45°角卧位，以延长中药在胃停留时间，到术后第1次排气为止。②穴位封闭：患者仰卧，双腿屈膝成90°，在外膝眼下3寸(同身寸)处胫骨前嵴外一横指取足三里穴，用2mL注射器抽取甲钴胺针(哈尔滨三联有限公司，国药准字H20044627)1mL/0.5mg，常规消毒局部皮肤后，直刺左侧穴1.5～2.0cm深，缓慢上下提插，待两腿感酸、胀、麻后抽取无回血后，即将药物缓慢推入，注射完毕后用干棉签压迫1min，以加强疗效，每天1次。3d为1个疗程。

1.6观测指标主要症状、体征评价参考文献[2]。饱胀持续时间：0分0.5h，1分0.5～1h，2分1～3h，3分>3h。饱胀程度：0分偶有；1分轻度；2分中度；3分明显。饮食量：0分如常；1分感觉不香；2分减少1/3；3分较少1/2。大便情况：0分正常；1分质改变；2分1～2次/d或2～3d1次；3分>3次/d或3d1次。观察2组治疗后的临床疗效。术后腹部体征改善所需时间包括饱胀程度、腹胀持续时间及饮食恢复、大便情况，血浆胃动素和胃泌素测定，采用放射免疫分析法，为中国原子能研究院同位素中心试剂盒，批号：s2012146。

1.7疗效评定标准参照国家卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》有关标准。痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。症状疗效=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。总有效率=痊愈率+有效率。

2 结果

2.12组术后腹胀持续时间、饱胀程度、饮食恢复及大便情况比较结合组术后胃肠功能恢复时间均明显短于对照组(P均<0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后胃肠功能恢复时间比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与结合组比较，P<0.01。

2.22组临床疗效比较结合组总有效率高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组疗效比较例(%)

注：①与对照组比较，P<0.01。

2.32组治疗前后血浆胃泌素及胃动素水平比较 2组治疗后血浆胃泌素、胃动素水平均下降(P均<0.05)，且结合组下降幅度少于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组治疗前后血浆胃泌素及胃动素水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.01。

3 讨论

PGS是一种胃动力障碍但不伴有机械性梗阻的疾病。由于手术创伤、麻醉药物对神经的阻滞、镇痛泵的广泛使用，使腹部术后胃肠功能受到抑制，其主要表现为腹胀、腹痛、恶心，呕吐，肠鸣音减弱或消失，停止自主排便和排气。自主神经病变一直被众多的研究认为是腹部术后胃运动异常的主要原因。研究显示自主神经在病程中的病理特点神经细胞肿胀变形，神经细胞轴突脱髓鞘变化，神经细胞内的粗面内质网，核糖体等超微结构发生变化，使得胃体的神经间传导速度减慢，胃收缩功能减弱，导致胃排空时间延迟[4]。胃肠激素在消化道内分布广泛，对胃肠运动具有重要的调节作用。胃动素是一种胃肠激素，是由22个氨基酸残基组成的直链多肽，研究显示胃泌素、胃动素及生长抑素在术后胃瘫的发病机制中起一定作用，迷走神经传导障碍可使胃动素、胃泌素发挥不同程度的障碍，而出现胃排空延迟，胃张力低下。Yang等发现，胃排空与血浆胃动素水平密切相关[5]。胃动素对胃运动和胃电活动都有明显的促进作用，且作用时间持久[6]。

临床疗效是中医药学能够存在和发展的根本所在，提高中医疗效的有效途径是综合疗法，基于理论体系的同源性，针灸和中药组合运用，可以有效发挥针灸和中药各自的优势而达到提高临床疗效的目的[7]。中医学认为腹部术后胃瘫，病位在胃肠，辨病属于“痞满”“腹痛”。《丹溪心法》曰：“有中气虚弱，不能运化精微为痞者，有饮食痰饮不能施化为痞者。”多数学者认为手术创伤耗伤气血导致脾胃虚弱，运化、升清及运输精卫物质功能失常，脾胃气机升降不和，中焦运行受阻，则脾胃生湿、湿邪生痰致气血津液运行受阻而致痞满[8-9]。临床见上腹饱胀，胃气上逆见有呃逆、呕吐，进而成了本虚标实、虚实夹杂之证。治疗的关键在于温散寒湿，消胀除满。鸡鸣散乃《证治准绳》方，因该方有温有宣，既温散寒湿，又宣通气机，一可通畅三焦，开泄水道，逐经络阴寒之气;二可健脾和胃，行气除胀，疏肝理气;三可理气活血，标本兼治。方中以槟榔为主药，辛可宣利五脏，苦能降气除浊，温可行气化水。紫苏为辅药，辛温以散风除湿，行气利血。吴茱萸温经止痛，泄浊降逆，通利下焦。陈皮开中焦之滞，理气和胃。桔梗宣开上焦，畅通气机，气化则湿化。木瓜祛湿舒筋，以酸柔肝。生姜宣散寒湿之邪。此方能上行宣散，下行导滞，疏中除壅。现代药理研究[10]表明，大黄等药物能显著提高胃肠道平滑肌细胞的电兴奋性，促进其收缩，改善微循环，促使水肿消退，加快炎症吸收。枳壳为理气药，味苦性微寒，对平滑肌有振奋作用。枳壳能使胃肠运动收缩节律增强而有利于肠内气体及粪便排出而“降气通便”，保持机体气机的通畅，有利于血液、津液的运行和脏腑组织功能恢复正常。丹参活血调经，祛瘀止痛，有改善肠道黏膜微循环，促进肠黏膜细胞恢复，抑制中性粒细胞溶酶体释放减轻细菌移位的生理功能[11]。

经络具有运行气血，协调阴阳，联系脏腑和肢体，抗御外邪，保卫机体的作用。根据“经络所过，主治所在”的中医理论，可以通过中医经络系统调整人体胃肠功能，缓解疼痛，增强胃肠蠕动，促使消化吸收及局部血液循环。使瘀积、炎症消失，胃肠功能得以恢复。足三里出自《灵枢·本输》，别名下陵、鬼邪，是足阳明胃经的合穴，胃下合穴，位于小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指处。名医孙思邈曰:“若要安,三里常不干”。《针灸大成》：“足三里主胃中寒，肠鸣，腹痛食不下，大便不通，心腹胀满，腹有逆气上攻，脏气虚惫，真气不足，心闷不已，卒心痛。”现代医学认为：胃部手术致胃瘫一般认为是迷走神经干切断和胃窦部切除后导致胃排空延迟所致。胃肠有神经分布，弥可保(甲钴胺针)为维生素B12衍生物，可参与体内甲基转移作用对神经组织的核酸、蛋白质新陈代谢，修复神经细胞的功能加快神经传导速度[12]。穴位注射就是通过对经穴的持续性刺激，取得“通气经络，调其气血”的作用，从而排除致病因素，治愈疾病。这一方法继承了传统中医整体观念，与现代局部观相统一，将针刺的机械性刺激作用、药物对机体的药理作用、经穴的开合与传导作用有机地结合起来。穴位注射不单纯是针刺穴位作用和药物作用简单相加，穴位注射是在针刺对机体进行了整体性、良性调整的前提下，克服了药物的某些反应，使药物作用呈几何式放大。足三里封闭，调畅气机，疏通上下，使清者升、浊者降，最终使机体交感和副交感神经调节平衡[13]。现代医学研究证实，针灸刺激足三里穴，可使胃肠蠕动有力而规律，提高多种消化酶的活力，帮助消化，还通过兴奋或抑制神经内分泌调节系统发挥调节胃肠功能、机体免疫功能状态的作用。

腹部手术一旦出现胃瘫，单纯西医非手术治疗恢复时间长，疗效欠佳。刘然等[14]报道，单纯西医治疗胃瘫持续时间较长，通常为20d左右，最长达63d。本研究表明，在常规治疗PGS同时用加味鸡鸣散和穴位封闭的中西医结合治疗措施能更好改善腹部术后胃瘫患者早饱、腹胀、恶心、呕吐等症状，胃潴留明显减轻，较单纯西药治疗的疗效更好，充分发挥中西医各自的优点，做到标本兼顾，相辅相成，辨证与辨病相结合，传统用药与现代药理相结合，针药结合。中西医结合治疗能促进胃蠕动，改善胃动力，减轻临床症状，还能调节肠激素，获得了较好的疗效。同时缩短患者住院时间，减轻了患者痛苦及经济负担。

[1] 刘应东，王冀洲. 健脾益气消导方治疗糖尿病胃轻瘫的临床研究[J]. 西部中医药，2012，25(10)：5

[2] 毛东阳，林振礼. 西沙必利的不良反应分析与合理用药[J]. 天津药学，2002，14(1)：21

[3] 国家中医药管理局. 中药新药临床研究指导原则(试行)[S]. 北京：中国医药科技出版社，2002：34

[4]YangM,FangDC,LiQW,etal.Effectsofgastricpacingongastricemptylngandplasmamotilin[J].WorldJGastroenterol，2004,10(3):419-423

[5] 周世庆，宋玉环. 胃动素对消化道动力的影响[J]. 现代实用医学,2005，17(2)：122

[6] 赵国茹. 胃肠激素对胃运动的影响[J]. 青岛大学学报,2001,14(1)：87

[7] 韩彬，吴中朝，陈中杰. 论针药并用在中医临床中的核心价值[J]. 中医杂志，2013，54(12)：1182

[8] 李元翰. 健脾和胃理气中药治疗糖尿病胃轻瘫[J]. 中国实验方剂学杂志，2010，16(12)：226

[9] 饶娟，朱迪. 达立通颗粒治疗功能性消化不良肝胃不和型15例临床观察[J]. 中医药导报，2010，16(6)：30

[10] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典[S]. 北京：化学工业出版社，2005：171

[11] 杨风蕊，寇玉花，闫谨. 活血化瘀中药对通里攻下中药治疗大鼠不完全肠梗阻增效作用的研究[J]. 中药药理与临床，2010，26(3)：1

[12] 伊丽瑾，岳蕴华. 综合治疗糖尿病周围神经病变的疗效分析[J]. 临床和实验医学杂志，2005，4(1)：25-27