阴式与腹式手术治疗宫外孕对机体体液免疫功能影响的对比研究

刘云婷，褚树枝

(1.河北省康保县人民医院，河北 康保 076500；2.河北省张北县县医院，河北 张北 076450)

阴式与腹式手术治疗宫外孕对机体体液免疫功能影响的对比研究

刘云婷1，褚树枝2

(1.河北省康保县人民医院，河北 康保 076500；2.河北省张北县县医院，河北 张北 076450)

目的 探讨阴式和腹式手术治疗宫外孕对于机体体液免疫功能的影响。方法 将120例宫外孕需手术患者分为阴式组66例，腹式组54例，分别采集患者术前1d、术后1d及术后3d的外周静脉血标本，测定免疫球蛋白IgG、IgM、IgA，补体C3、补体C4，进行统计学处理，并比较2组术后胃肠功能恢复时间、住院时间等指标之间的差异。结果 2组术前、术后1d与术后3d血液中IgM、IgA，补体C3、C4等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。阴式组术后第1天与术后第3天IgG含量较术前水平降低(P均<0.05)，但与腹式组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后排气时间、住院时间等指标比较差异有统计学意义(P均<0.05)。结论 阴式与腹式手术方式对机体体液免疫的影响均比较小，但与腹式手术方式比较，阴式手术具有切口隐蔽、术后排气时间早、住院时间短等优点。

手术方式；宫外孕；体液免疫功能；对比研究

凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。根据着床部位不同，分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠以输卵管妊娠最多见，占90%以上[1]。现代对于本病的治疗方法较多，大致有药物口服、中药、手术治疗等，临床治疗以手术治疗为主要治疗手段，在纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管。常见的手术方式主要分为阴式和腹式，2种手术方式均可有效治疗本病，并有研究证实手术方式会对机体免疫产生一定程度的影响，且随创伤大小而影响程度不同[2-3]。且阴式手术切口隐蔽、对腹腔干扰小是腹式手术方式所无法比拟的，符合妇科微创化的要求。但是在机体免疫方面是否具有优势则需要加以对比论证。本研究通过对比2组不同手术方式，手术前后免疫球蛋白IgG、IgM、IgA，补体C3、C4的动态变化，以及手术时间、术中出血量、子宫大小、术后排气时间、住院时间，旨在探讨2种术式对机体体液免疫功能的影响，评价阴式手术在宫外孕手术中所存在的应用价值。

1 临床资料

1.1一般资料 以2012年6月—2013年6月康保县人民医院收治的80例宫外孕需行手术治疗的患者为研究对象，所有患者均符合纳入标准。将全部患者随机分为2组，每组40例。阴式手术组年龄41～52(46±5.03)岁，体质量(52.85±4.58)kg，身高(156±4.17)cm。腹式手术组年龄40～51(45±5.15)岁，体质量(51.77±4.66)kg，身高(157±3.95)cm。2组患者年龄、体质量、身高、病情况基本情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①发生大量内出血，休克严重者，不必等休克好转，应迅速进行手术抢救。②非手术治疗中，妊娠试验持续阳性，孕卵所在之处包块增大，考虑孕卵继续存活者，高度疑有间质部、双角子宫或畸形子宫妊娠之可能者。③腹腔妊娠。④胎囊破裂血肿形成并感染。⑤合并有完全性机械性肠梗阻者。⑥输卵管妊娠未破或未流产，高度疑为间质部妊娠者，以剖腹探查为宜。

1.3 手术方法 腹式手术组：患者采取腰硬联合阻滞麻醉，在患者的下腹部位做约5cm的纵向切口，开始在患者腹腔内探查，将淤积的血液吸出；同时将输卵管患侧清晰裸露，根据患者的病况以及患者要求行输卵管保留术、切除术以及结扎术等，最后止血、冲洗患者腹腔，关腹缝合。阴式手术组：患者采取腰硬联合阻滞麻醉，取常规膀胱截石位，在患者阴道后穹隆黏膜下注射肾上腺素，选择宫颈与阴道的接合部位下方约5cm处横向切开患者的阴道黏膜，分离患者子宫直肠筋膜，再切开子宫直肠反折的腹膜，清理去除此处积血。对该切口向双侧加长，进行探查，尤其包括双侧附件，随后选择侧输卵管分离出来，再依照受精卵具体部位、病情轻重、有无并发症及患者要求予以相应处理，包括输卵管切除术或保留术、结扎术等。最后采用生理盐水反复冲洗腹腔，并清理干净，仔细缝合子宫直肠反折腹膜及阴道壁黏膜，一般选择切口中段放置引流条，在患者的阴道内使用碘伏纱布堵塞进行止血。

1.4 检测指标 检测2组患者术前第1天、术后第1天、术后第3天外周静脉血中免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及补体C3、C4的含量。

2 结 果

2.1 2组术中、术后情况比较 2组均手术顺利，术后痊愈出院，无术中、术后并发症。2组手术时间、麻醉时间、出血量比较差异无统计学意义，但阴式组住院时间短、术后排气时间早，与腹式组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2 2组手术前后免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及补体C3、C4的动态变化 2组免疫球蛋白IgM、IgA及补体C3、C4在术前1d、术后第1天、术后第3天比较差异均无统计学意义。阴式组IgG术后第1天时较术前有所下降(P<0.05)，并于术后第3天较术前水平降低更明显(P<0.01)，但均在正常生理范围内，且与腹式组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组术中、术后情况比较

表2 2组手术前后免疫球蛋白及补体C3、C4动态变化比较

注：①与术前比较，P<0.05；②与术前比较，P<0.01。

3 讨 论

异位妊娠患者腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌，大量出血时则有面色苍白，四肢湿冷，脉搏快而细弱及血压下降等休克症状，体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肿块，反复出血使肿块增大变硬。盆腔检查阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极像妊娠子宫破裂。

无论是创伤小的阴式手术，还是传统腹式手术，手术和麻醉过程均会对机体的免疫应答产生影响，其中手术创伤对免疫系统功能的影响占主要作用[4-5]。手术会对机体产生不同程度的损伤，从而对机体多个系统的生理功能产生不利影响，免疫系统系机体保护自身防御结构，在机体抗感染、抗肿瘤以及术后恢复方面发挥重要作用，以最小的创伤达到最佳的治疗效果，最大限度减少手术创伤对机体的影响是现代外科手术学发展的趋势[6]。手术创伤大小、术中出血多少、手术时间长短、麻醉方法等均是影响术后机体免疫功能变化的重要因素[7]，机体免疫功能状态又与患者术后恢复情况有直接关系。手术创伤对机体所产生的免疫抑制可导致术后恢复缓慢，感染率升高[8]。陈剑红[9]比较了宫外孕腹腔镜保守手术与传统开腹保守手术后宫内妊娠率，随访因宫外孕行腹腔镜保守手术及开腹保守手术治疗，且术后有生育要求患者,结果显示：腹腔镜手术后较传统手术后有较高的宫内妊娠率，对于择期手术患者应选择腹腔镜手术。陈慧娟等[10]采取化浊祛瘀消瘕通络中药联合甲氨蝶呤、米非司酮胶囊治疗宫外孕与同期仅采用西药治疗同病种患者进行疗效比较，发现观察组治愈率显著高于对照组。

本研究中阴式组与腹式组均采取了相同的麻醉方法，故手术方式直接导致了术后机体免疫系统功能的改变，反映了2种不同手术方式对机体免疫应答的影响。免疫球蛋白IgG、IgM、IgA,补体C3、C4反映了机体体液免疫的活动，当机体遭受创伤时，血清免疫球蛋白浓度降低，其降低幅度与创伤的严重程度密切相关[11]。补体系统在机体组织损伤、急性炎症反应过程中均起着重要作用。本研究利用术前、术后免疫指标的变化反映阴式与腹式手术方式对机体的应激和创伤程度。本研究结果显示免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平在阴式和腹式全子宫切除手术前、后虽然均有不同程度的变化，但是都在正常生理范围之内。笔者认为2种手术方式对机体免疫球蛋白水平无明显影响，也发现阴式手术对IgG水平的影响较腹式略明显，这有待于进一步深入研究探讨。本研究结果显示2种手术方式前后补体C3、C4变化比较差异无统计学意义。

综上所述，本研究表明阴式与腹式手术方式治疗宫外孕对机体体液免疫影响均较小，但与腹式手术方式比较，阴式手术具有切口隐蔽、术后排气时间早、住院时间短等优点，值得临床推广应用。

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褚树枝，E-mail：zjkcsz2013@163.com

河北省科学技术厅资助项目(20140564)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.015

R714.22

B

1008-8849(2015)17-1867-03

2014-07-30