Braden评估极度危险的重症患者压疮高危因素及护理对策

王欣然，韩斌如

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

Braden评估极度危险的重症患者压疮高危因素及护理对策

王欣然，韩斌如

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

目的 探讨具有压疮极度危险的重症患者的压疮相关危险因素及护理对策。方法 应用Braden量表对重症患者实施压疮风险评估，筛选出40例Braden评分≤9分压疮极度危险患者为研究对象，同期应用自行设计的资料收集表，采集21项相关客观数据，将压疮极度危险患者Braden评分与各项客观指标进行相关性研究。结果 40例重症患者Braden评分(7.32±1.27)分。单因素直线相关分析显示，平均动脉压、动脉血pH值、凝血酶原时间为影响Braden评分的主要因素(r=0.626,0.377,0.376)；线性相关性分析显示，平均动脉压低是影响动脉血pH值(P<0.01)和凝血酶原时间(P<0.05)的主要因素；多元线性回归分析显示，Barden评分与各主要因素之间的线性关系式为y=6.38-0.019x1+0.025x2-0.025x3，其中动脉压起主导作用(P<0.01)。结论 ICU护士应将休克患者视为ICU压疮防控的重点关注对象，并且应将低血压作为重点关注的高危因素。要树立休克抢救同时防控压疮的意识，积极配合医生尽快恢复有效循环血量，作好休克早期积极的液体复苏，并且在抢救的同时采取多种减压防控措施，提高危重患者的防控压疮的护理质量。

重症患者；压疮；危险因素；Braden量表；低血压；护理

长期以来，压疮一直是护理领域研究的热点。而ICU是危重患者集中的地方，其压疮发生率明显高于普通病房。国外有研究显示，ICU压疮的发病率为1%～56%，是普通病房的2～3倍[1]。压疮的发生会带来许多不良后果，表现为患者身体不适、治疗成本升高、重症护理的需求增加、住院时间延长以及病死率增加等[2]。预防压疮是护理实践中重要的一环，而压疮预防的重要障碍就是对发生压疮的危险因素认识不足[3]。本研究通过对40例Braden评分≤9分的压疮极度危险重症患者进行相关因素分析，旨在寻找出易导致压疮的高危因素，提高对压疮高危因素的认知水平和防控能力。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院普外科2012年1—10月收治的Braden评分≤9分重症患者资料40例，男19例，女21例；年龄23～90(70.8±16.3)岁；其中外科特大手术后患者18例(45%)，急性重症胰腺炎患者11例(28%)，化脓性梗阻性胆管炎患者5例(12%)，其他6例(15%)；APACHEⅡ评分15～35(21.65±5.47)分；住院时间1～120(31.6±35.5)d。其中压疮3例，发生率8%，均为严重感染、多器官不能不全的患者，均死亡，住院时间(109.7±9.3)d，发生压疮时患者住院(79.7±10.0)d。

1.2 方法 采用描述性研究方法。由经过严格培训的ICU护士，应用Braden评估量表对重症患者实施压疮风险评分，取患者入ICU 24h内的最低值，筛选出Braden评分≤9分的压疮极度危险患者。自行设计资料收集表，由笔者对研究对象的性别、年龄、诊断、体质量、Braden分值、APACHEⅡ分值以及体温、平均动脉压(MAP)、心率、呼吸、动脉血pH值、动脉血氧分压(p(O2))、动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]、血总胆红素、血白蛋白值、血清钠、血清钾、血肌酐、尿素、空腹血糖(FBG)、红细胞压积、白细胞计数(WBC)、凝血酶原时间和24h尿量等相关项目逐项调查并记录。调查数据以病历及原始化验单为准，记录数据为重症患者入ICU后24h的最差值。数据采集后将压疮极度危险患者Braden评分与各项客观指标进行相关性研究。

1.3 统计学方法 所采集的数据采用SPSS 13.0软件处理，结果进行一般统计描述、单因素直线相关分析和多元线性回归分析。

2 结 果

2.1 单因素直线相关分析 将40例患者Braden评分分别与各客观指标进行单因素直线相关分析，结果表明，MAP、动脉血pH值、凝血酶原时间成为影响Braden评分的主要因素，其中Braden低评分与低MAP呈极显著相关性(P<0.01)，与动脉血pH值低、凝血酶原时间延长具有显著相关性(P均<0.05)，见表1。将3个主要影响因素行线性相关性分析，结果显示，MAP是影响动脉血pH值(P<0.01)和凝血酶原时间(P<0.05)的主要因素。见表2。

2.2 多元线性回归分析 以Braden评分作为因变量，以MAP、动脉血pH值、凝血酶原时间为自变量进行多元线性回归分析。方差分析显示，F=10.397，P=0.000，因而至少1个自变量的回归系数不为0，所建立的回归模型是有统计学意义的。Barden评分与各主要因素之间的线性关系式为y=6.38-0.019x1+0.025x2-0.025x3，其中MAP起主导作用(P<0.01)。见表3。

表1 Barden指标与各因素之间的线性相关性分析(n=40)

注：1mmHg=0.133kPa。

表2 主要影响因素之间的线性相关性分析(n=40)

表3 Barden指标与各主要因素之间的多元线性回归分析

3 讨 论

3.1 识别高危因素是防范压疮的关键

3.1.1 实施风险评估是预防压疮的第一步 重症患者因病情危重，全身处于应激状态，24h即可发生压疮。研究表明，应用压疮危险评估量表进行压疮风险评估，并辅以相应的预防措施，压疮的发生率能下降60%，且压疮的严重度和治疗费用也随之减少[4]。Braden 量表因其效度最理想，灵敏度和特异度之间的平衡性也最好，是压疮的良好的预测指标[5]。其包括患者的知觉感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素(皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力)，共6个因素来进行评估。Barden评分总分6～23分，评分越低，提示发生压疮危险性越高。18分以上提示没有危险，15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。我院普外科ICU护士均经过Braden量表应用的严格培训与考核，在患者入住ICU即进行Braden评估，并于各班交接班进行复评，以早期客观动态判断患者是否存在发生压疮的可能。本研究收集患者入ICU后24h的最低值，40例重症患者Braden评分6～9(7.32±1.27)分，提示均具有压疮的极度风险。有研究显示，ICU压疮的发生率为5.6%，Braden评分<9分者发生的压疮占全部压疮比例的73.1%，因此Braden评分<9分的高危患者应作为难免压疮者上报医院[6]。本研究亦将Braden评分≤9分的患者作为ICU重点管理的对象，探求重点有针对性的防治措施，以减少ICU压疮的发生率。

3.1.2 查找高危因素是防范压疮的关键一步 国外有研究者指出，压疮的危险因素已经超过了100种[7]。ICU患者发生压疮与血流动力学不稳定、应用血管活性药物、水肿、低氧血症、体质量异常等因素有关[2，8]。 我院普外科曾对89例Braden评分≤12分的重症患者进行压疮高危因素研究，结果显示患者体温的改变、循环不稳定，肾功能不全、代谢性酸中毒、电解质紊乱、高APACHEⅡ评分是压疮的高危因素[9]。本研究在文献检索及自身既往研究的基础上，进行了更深入的研究，针对压疮评估极度危险患者，查找出最值得关注的高危因素，进而采取有效措施防范压疮的发生。本研究结果显示，在21个可能相关的因素中，低血压、低pH值、凝血时间延长为影响Braden评分的主要因素，而低血压又是这三个因素中的主导因素。因为，低血压休克的患者由于组织灌注不足和细胞缺氧，微循环障碍而不能及时清除酸性代谢产物，会并发代谢性酸中毒，同时会合并器官功能障碍，凝血功能异常就是并发症之一。同时，低血压休克患者体表灌流差，末梢循环不良，皮肤苍白、湿冷，抗压性差，极易发生压疮。因此，ICU护士应将休克患者视为ICU压疮防控的重点关注对象，并且应将低血压作为需重点关注的高危因素。

3.2 针对高危因素采取有效防控措施 鉴别患者发生压疮的危险性以及高危因素可以更好地指导压疮的预防[10]。本研究提示ICU护士要高度重视休克患者压疮的防控，重视的关键在于首先要树立休克抢救同时防控压疮的意识，积极配合医生尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍和皮肤血液灌注；同时采取多种减压措施，防止压疮发生。

3.2.1 针对休克早期积极地实施液体复苏 本组40例患者的MAP仅为(86.78±30.01)mmHg，有26例患者的MAP低于90mmHg，因此，早期救治休克是防范压疮的根本措施，而液体复苏是各项急救措施的首选，其作用为迅速纠正血流动力学稳定，恢复重要脏器的有效灌注，纠正机体乏氧状态，防治水电解质、酸碱平衡失衡，凝血功能障碍等并发症。接诊患者后，迅速开放外周静脉通路，并配合医生尽快建立中心静脉通路，补液过程中，根据医嘱准确给予晶体液和人工胶体液和血液制品，应用输液泵严格控制输液速度，保证输液按时按量的精准输入；同时，严密观察生命体征、意识状态、血流动力学、氧合情况、出入液量等各项指标变化，分析患者对液体复苏的反映性，及时进行反馈，为医生调整液体复苏计划提供依据。本组26例低血压休克患者均达到液体复苏标准[11]，为压疮有效防控创造了条件。

3.2.2 抢救的同时采取多种减压防控措施 众所周知，减压是防控压疮的重要措施，针对休克患者抢救的过程中，采用休克卧位，不能通过翻身减压的问题，要求使用防压疮的气垫床，并且每班评估气垫床的有效性，发现为充气或充气不足时，及时查找原因，及时处理。出现低血压、代谢性酸中毒、凝血功能异常的患者，在应用气垫床的基础上，为患者的骨突出部位黏贴水胶体敷料，以促进局部皮肤血液循环，加强皮肤的抗压能力；同时，在最易发生压疮的骶尾、足跟部分，再加用高分子聚合物体位垫，垫于减压敷料与气垫床之间，以进一步缓冲重力的压迫。患者经过液体复苏，休克症状改善后，协助患者每1～2h更换卧位1次，并将体位变更情况记录于特护记录单上。对于不能完全侧翻的患者，采用30°的平衡的姿势，即侧卧位时，使患者屈髋屈膝，两腿前后分开，身下的臂向前略伸，身上的臂前伸与腋呈30°，可增大接触面。另外屈髋屈膝呈90°，上腿在下腿前方，这种姿势可使大转子回缩，避免局部突出，又可使下身稳定于髂前上棘与股骨大转子及下腿膝外侧形成三角平面内，防止体重压迫到髂前上棘一点。这个三角平面可增大受压面积使身体稳定，不易倾倒，为了保持这种稳定的姿势，可在后背及上腿膝下垫小枕。通过应用多种减压防控措施，40例极度危险患者仅有3例发生压疮，且发生时间均在住ICU 2个月以上，患者并发多器官功能不全，为终末期多种因素共同作用的结果。

总之，重症患者压疮的护理始终是临床护理工作的难题，通过有效的护理干预，本组40例压疮极度危险的患者也仅有8%发生压疮，表明找准高危因素，实施有针对性防控措施，能切实提高重症患者的压疮预防护理质量。

[1] Paul JB，Keller A.Pressure ulcers in intensive care patients：A review of risks and prevention[J].Intensive Care Med，2002，28(10)：1379-1388

[2] Fernandes LM,Caliri MH.Using the braden and glasgow scales to predict pressure ulcer risk in patients hospitalized at intensive care units[J].Rev Lat Am Enfermagem,2008,16(6):973-978

[3] Gebhardt KS.Pressure ulcer research：where do we go from here？[J].Br J Nurs，2004，13(19):14-18

[4] Ayello EA,Braden B.How and why to do pressure ulcer risk assessment[J].Adv Skin Wound Care,2002,15(3)：125-133

[5] Pancorbo-Hidalgo PL,Garicia-Fernandez FP,Lopez Medina IM,et al.Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review[J].J Adv Nurs,2006,54(1):94-110

[6] 李松梅.Braden量表对ICU患者压疮预警的研究[J].护士进修杂志,2012,27(4):372-373

[7] Tweed C,Tweed M.Intensive care nurses’knowledge of pressure u-lcers:Development of on assessment tool and effect of an educational program[J].Am J Crit Care,2008,17(4):338-346

[8] Mc-Cord S,Mc-Elvain V,Sachdeva R,et al.Risk factors associated with pressure ulcers in the pediatric intensive care unit[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2004,31(4):179-183

[9] 王欣然,韩斌如，尉俊铮.Braden评分高度风险重症患者的压疮危险因素分析[J].中华现代护理杂志,2010，16(1)：44-46

[10] Bolton L.Which pressure ulcer risk assessment scales are valid for use in the clinical setting?[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2007,34(4):368-381

[11] Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving sepsiscampaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Intensive Care Med，2004，30(4)：536-555

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.038

R473.75

B

1008-8849(2015)17-1922-03

2014-10-10