心力衰竭三腔起搏器植入患者焦虑抑郁的药物和心理干预治疗临床研究

田福利，鲁传冬，李学永，张二箭，张宾，卜雪芹，顾晓丽，张艳萍

• 论著 •

心力衰竭三腔起搏器植入患者焦虑抑郁的药物和心理干预治疗临床研究

田福利，鲁传冬，李学永，张二箭，张宾，卜雪芹，顾晓丽，张艳萍

目的探讨心力衰竭（心衰）三腔起搏治疗即心脏再同步化起搏治疗（CRT）后焦虑抑郁情绪及心理、药物干预对其的影响。方法40例行心脏再同步化起搏心衰患者术后发生焦虑抑郁情绪[用汉密尔顿焦虑抑郁量表（HAMA和HAMD），测评焦虑抑郁情绪的程度]，将患者随机分为观察组和对照组各20例，6个月时评定焦虑抑郁情绪程度及猝死、心绞痛、心肌梗死、室性心动过速发生率、6 min步行距离、左心室射血分数、左室舒张末径，比较两组统计学差异。结果观察组6 min步行试验距离（540 ±13.2）m，左心室射血分数（45.31±3.45）%，左室舒张末径（50.2±6.42） mm，显著远（高、短）于对照组的（380±18.5）m、（39.25±4.25）%、（59.3±7.12）mm。观察组猝死、心绞痛、心肌梗死、室性心动过速发生率显著低于对照组（P＜0.05）。观察组焦虑、抑郁改善情况非常显著，低于对照组（P＜0.01）。结论药物联合心理干预治疗心脏再同步治疗心衰患者焦虑抑郁情绪症效果优于常规治疗。

心脏再同步化起搏治疗；焦虑；抑郁；心理干预；药物；心力衰竭

1.1 研究对象选择2010年3月至2014年9月在解放军第251医院心内科行CRT术后并发焦虑、抑郁症患者40例，男32例，女8例，年龄48～75岁（平均54岁），其中安装CRT-P（右心房、双心室同步起搏治疗）25例，CRT-D（右心房、双心室同步伴有右室除颤起搏治疗）15例。CRT诊断治疗和手术指征符合《中华心律失常学杂志》（2013年版）心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家工作组制定CRT心衰诊断标准和治疗指南[2]。焦虑、抑郁症诊断符合中国精神疾病分类方案与诊断标准（2版）修订本（CCMD-II-R）[3]。主要临床表现为悲观失望、睡眠障碍及精神活动减退、主动性差、不配合治疗，烦躁、担心、紧张和害怕等。其中轻度焦虑、抑郁10例，中度21例，重度9例。随机分为观察组和对照组各20例。两组在年龄、性别、体质指数、高血压病、糖尿病、高血脂、冠状动脉病变程度、左室射血分数、6 min步行距离、心电图起搏指数及QRS波宽度等方面差异均不显著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 心理干预方法医护人员向患者及家属宣教心衰发展的病变相关知识，CRT治疗及对心衰转归的影响，出院后随访和注意事项，进行有针对性的心理辅导。

1.2.2 药物干预治疗包括常规药物治疗如阿司匹林、地高辛、呋塞米、螺内酯、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂和抗抑郁药氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）1.0 mg/d。对照组仅给予常规药物治疗；观察组在心理干预和常规治疗基础上，加用黛力新治疗，两组疗程均为6个月。比较两组猝死率、心肌梗死、室性心动过速发生率、6 min步行距离、左心室射血分数、左室舒张末径及焦虑、抑郁水平等。

1.3 焦虑、抑郁水平评定标准

1.3.1焦虑水平采用汉密尔顿焦虑表（HAMA）[4]进行测评。总分≤6分，无焦虑；7～13分，可能有焦虑；14～20分，肯定有焦虑；21～28分，明显焦虑；≥29分，严重焦虑。

1.3.2抑郁水平采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行测评，总分≤19分，无抑郁；≥20，存在抑郁；21～34分，轻度抑郁；≥35分，重度抑郁。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，组间比较采用χ2检验和t检验，以P＜0.05为差异显著。

2 结果

2.1 两组治疗效果及心血管事件发生率比较观察组6 min步行试验距离（540±13.2）m，左心室射血分数（45.31±3.45）%，左室舒张末径（50.2±6.42）mm，显著远（高、短）于对照组的（380±18.5）m、（39.25±4.25）%、（59.3 ±7.12）mm。观察组猝死、心绞痛、心肌梗死、室性心动过速发生率显著好于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组治疗后焦虑、抑郁改善情况比较观察组焦虑、抑郁改善情况非常显著，优于对照组（P＜0.01），见表2。

3 讨论

随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，心理健康与精神卫生因素在心脏介入治疗方面的作用日益受到关注。CRT治疗心衰患者常产生不同程度的焦虑、抑郁等心理障碍，表现为情绪低落、郁闷、睡眠障碍、焦虑、不安等。心脏永久性起搏器植入后患者焦虑、抑郁的发病率显著高于正常人群。毛家亮等[5]报道，永久性起搏器植入患者焦虑症状发生率35%～42.7%，抑郁症状发生率为38.7%～39.9%，兼有焦虑抑郁者为25%。究其原因[6]方法：①CRT手术是一种严重的心理生理应激过程，恐惧和焦虑可直接导致心肌氧自由基过度反应，体内氧化型低密度脂蛋白增多；②抑郁使血小板聚集性增强，血液粘稠度增高，促发血管痉挛收缩，诱发或加重心肌缺血，甚至心肌梗死；③焦虑、抑郁患者心率变异性降低，Q-T离散度增加，心律失常发生率增加；④自主神经功能失调，导致由自主神经介导的心脏压力感受性反射功能失调，从而引起猝死；⑤焦虑、抑郁患者躯体疾病治疗依从性差，因而增加心血管疾病发病和死亡的危险性。

表1 两组治疗后心血管事件发生率比较（n，%）

表2 两组治疗后焦虑抑郁改善情况比较（n，%）

CRT为心衰患者提供了非药物治疗的一种新途径，其疗效可靠，能提高心衰患者的生活质量和延长寿命，但患者对CRT治疗的心理恐惧及术后体内起搏器过分关注，担心起搏器失效、电极脱落、电池耗竭，以及自身经济状况的担忧等均可加重其心理障碍。本结果显示，对术后存在焦虑、抑郁心理障碍的患者给予心理干预及黛力新治疗是安全有效的，可显著改善临床症状。黛力新是氟哌噻吨和美利曲辛一种混合新型制剂，每片含氟哌噻吨0.5 mg、美利曲辛10 mg，主要提高脑内多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等递质水平，具有抗焦虑抑郁作用。CRT患者的心理障碍与其治疗和预后密切相关，且使心衰病情加重，CRT治疗效果降低，甚至提升其病死率。因此，CRT起搏器植入治疗心衰患者存在不同程度的焦虑、抑郁状态时，在手术后尽早心理干预和黛力新药物治疗，改善患者心理健康水平和临床症状，提高患者治疗依从性和生活质量，减少患者心血管事件的发生率，改善预后。CRT心衰患者植入起搏器术后应常规行HAMD、HAMA评分，尽早发现患者的焦虑抑郁水平，并进行心理、药物干预，以降低此类患者心血管事件的发生率。

[1] Duru F,Buchi S,Klaghofer R,et al. How dferent from pacemaker patients are recipients of implantable cardioverter defibrillatoys with respect to pyschosocial adaptation,affective disorders,and quality of life[J]. Heart, 2001,85(4):375-9.

[2] 张澍,黄德嘉,华伟,等. 心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议[J].中华心律失常学杂志,2013,17(4):247-61.

[3] 中华神经精神科学会. 中国精神疾病分类方案与诊断标准. 2版修订本(CCD-2-R) [M]. 南京:东南大学出版社,1995,133-5.

[4] 张明园. 精神科评定量表手册2版[M]. 长沙：湖南科学技术出社,1998,121-6.

[5] 毛家亮. 心脏起搏器与心脏自动转复除颤植入后心理障碍的识别与处理. 双心医学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社,2011,106-15.

[6] 薛小临,任延平. 难治性心力衰竭的精神心理问题的研究. 双心医学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社,2011:116-23.

（责任编辑：孙竹）

Pharmacotherapy and mental intervention in heart failure patients with anxiety and depression after cardiac resynchronization therapy

TIAN Fu-li*, LU Chuan-dong, LI Xue-yong, ZHANG Er-jian, ZHANG Bin, BU Xue-qin, GU Xiao-li, ZHANG Yan-ping.*Department of Cardiology, Chinese PLA 251 Hospital, Zhangjiakou 075000, China.

ZHANG Er-jian, E-mail: zhangerjian1969@163.com

ObjectiveTo investigate the influences of pharmacotherapy and mental intervention on anxiety and depression in heart failure patients after treating with cardiac resynchronization therapy (CRT).MethodsThe heart failure patients (n=40) with anxiety and depression after treated with cardiac resynchronization therapy (CRT) were reviewed by using Hamilton Depression Scale (HAMD) and Hamilton Anxiety Scale (HAMA). All patients were randomly divided into observation group and control group (each n=20). After 6 m, the levels of anxiety and depression, incidence of sudden death, angina pectoris, myocardial infarction and ventricular tachycardia, and 6-minute walk test (6MWT), LVEF and LVEDd were reviewed and compared in 2 groups.ResultsIn observation group, 6MWT [(540±13.2) m vs. (380±18.5) m], LVEF [(45.31±3.45)% vs. (39.25±4.25)%] and LVEDd [(50.2 ±6.42) mm vs. (59.3±7.12) mm] were significantly higher than those in control group. The incidence of sudden death, angina pectoris, myocardial infarction and ventricular tachycardia was significantly lower in observation group than those in control group (P＜0.05). The status of anxiety and depression was relieved more significant in observation group compared with control group (P＜0.01).ConclusionThe efficacy of pharmacotherapy and mental intervention is higher than that of routine therapy in heart failure patients after CRT.

Cardiac resynchronization therapy; Anxiety; Depression; Mental intervention; Drugs; Heart failure

R318.11

A

1674-4055(2015)03-0394-02

1 资料与方法

075000 张家口,解放军251医院心内科

张二箭,E-mail:zhangerjian1969@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.03.34

2015-01-15）

永久性人工心脏起搏器植入作为一种永久性植入器械，其植入及因此造成的心理应激因素的危害，目前已受到临床高度关注。心力衰竭（心衰）三腔起搏器治疗即心脏再同步治疗（CRT）作为心衰非药物治疗的一种，其临床疗效显著，应用广泛。但因手术费用高、手术风险大、术后感染、电极脱位、电池寿命短等因素，对患者造成心理压力，产生负面情绪，CRT术后并发焦虑、抑郁症患者心血管事件发生率增高2～3倍[1]。我们采用药物和心理疏导方法对CRT患者术后并发焦虑、抑郁进行干预治疗，现报告如下：