高龄老年冠心病患者抗血小板药物使用及效果

田国祥，冯艳，姚璐，武云涛，夏常泉，李娟，张薇，朱立章

• 论著 •

高龄老年冠心病患者抗血小板药物使用及效果

田国祥，冯艳，姚璐，武云涛，夏常泉，李娟，张薇，朱立章

目的分析高龄老年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者服用抗血小板药物情况及治疗效果。方法回顾性纳入2013年6月至2014年12月间在北京军区总医院干四科住院治疗的高龄老年（年龄≥75岁）冠心病患者75例，分为双联抗血小板组（n=32）、单用阿司匹林组（n=16）、单用氯吡格雷组（n=12）及未服用抗血小板药物组（n=15）。比较双联抗血小板组、阿司匹林组、氯吡格雷组患者凝血功能及血栓弹力图指标。结果75例高龄老年冠心病患者中双联抗血小板占42.7%，单用阿司匹林占21.3%，单用氯吡格雷占16.0%，未服用抗血小板药物占20.0%。双联抗血小板组、阿司匹林组、氯吡格雷组3组患者在年龄、性别构成、常规凝血指标及血小板计数方面无统计学差异（P＜0.05）。97.9%服用阿司匹林治疗者花生四烯酸（AA）诱导的血小板聚集抑制率（IRAA）＞50%，70.5%服用氯吡格雷治疗者二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集抑制率（IRADP）≥30%。双联抗血小板组、阿司匹林组、氯吡格雷组3组患者R、K、Angle、MA值水平无统计学差异（P＞0.05），MAADP、IRADP、IRAA存在统计学差异（P＜0.05），双联抗血小板组MAADP显著低于阿司匹林组及氯吡格雷组（P＜0.05），IRADP显著高于阿司匹林组及氯吡格雷组（P＜0.05），氯吡格雷组IRAA显著低于双联抗血小板组及阿司匹林组（P＜0.05）。结论高龄老年冠心病患者抗血小板药物使用率较高，阿司匹林与氯吡格雷均获得较好的抗血小板疗效，但阿司匹林反应低下的发生率明显低于氯吡格雷。

高龄老年；冠心病；血栓弹力图；抗血小板治疗

在高龄老年患者中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是常见疾病，有效抗血小板治疗可稳定斑块，显著减少心绞痛症状发作及心脏事件发生。目前临床上虽然多数老年冠心病患者均进行了口服抗血小板药物的治疗，但对于高龄老年抗血小板药物效果的研究较少。本研究对住院高龄老年冠心病患者服用抗血小板药物情况及效果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料方法

1.1 研究对象回顾性纳入2013年6月至2014年12月间在北京军区总医院干四科住院治疗的高龄老年（年龄≥75岁）冠心病患者75例，其中男性74例，女性1例，年龄75～94岁，平均（84.2±3.4）岁。入组患者均符合世界卫生组织（WHO）关于冠心病的诊断标准[1,2]，根据患者服用抗血小板药物情况，分为双联抗血小板组、单用阿司匹林组、单用氯吡格雷组及未服用抗血小板药物组。纳入患者常规口服硝酸酯类药物、他汀类调脂药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等规范的冠心病二级预防治疗药物，静脉应用注射用丹参多酚酸盐（绿谷制药生产）活血化瘀药物。

1.2 方法

1.2.1 常规凝血功能及血常规检测均于入院后3～5 d时取空腹静脉血2 ml，采用3.8%枸橼酸钠抗凝，在采血2 h内采用全自动凝血分析仪检测患者凝血功能指标：包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PA）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体（D-D）、国际标准化比值（INR）。常规检测血常规，记录血小板计数。

1.2.2 血栓弹力图检测方法及指标均于入院后3～5 d时取空腹静脉血4 ml，分别采用3.8%枸橼酸钠抗凝和肝素钠抗凝，由专人根据Thrombelastograph 5000型血栓弹力图仪（TEG，Haemoscope，美国）及配套检测杯和试剂按照操作规则进行检测和分析[3]。R时间：凝血反应时间，血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常参考值（5～10）min；K时间：血凝块形成时间，从R时间终点至描记图幅度达20 mm所需时间，正常值（1～3）min；Angle角：血凝块形成速率，从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角，正常参考值53°～72°；MA值：最大振幅，反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性，正常值（50～70）mm。在不同激活剂的作用下，测定花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）诱导血小板凝集的MA值并计算出阿司匹林及氯吡格雷对血小板的抑制率。

1.2.3 抗血小板药物抵抗标准[2]氯吡格雷反应低下：服用氯吡格雷的情况下，ADP诱导的血小板聚集抑制率（IRADP）＜30%。阿司匹林反应低下：服用阿司匹林的情况下，AA诱导的血小板聚集抑制率（IRAA）≤50%。

1.3 统计学处理采用SPSS14.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，三组间均数的比较采用方差分析，组间比较采用q检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 共入选75例高龄老年冠心病患者，其中双联抗血小板组32例（42.7%），阿司匹林组16例（21.3%），氯吡格雷组12例（16.0%），未服用抗血小板药物患者15例（20.0%）。未服用原因包括：既往胃大出血、晚期胃癌、血尿、血小板减少、因心房纤颤（房颤）改为口服抗凝药物。双联抗血小板组、阿司匹林组、氯吡格雷组三组患者在年龄、性别构成、常规凝血指标及血小板计数方面无统计学差异（P＜0.05）。

2.2 患者血栓弹力图指标48例患者服用阿司匹林治疗，其中47例（97.9%，47/48）IRAA＞50%，IRAA平均值为86.67±13.01。44例患者服用氯吡格雷治疗， 31例（70.5%，31/44）IRADP≥30%，MAADP平均值（40.07±10.07）mm；IRADP平均值为43.59±25.88；其中4例IRADP＜15%，改口服替格瑞洛后IRADP均≥30%。

双联抗血小板组、阿司匹林组、氯吡格雷组三组患者R、K、Angle、MA值水平无统计学差异（P＞0.05），花生四烯酸和二磷酸腺苷诱导血小板凝集MA值（MAADP）、IRADP、IRAA存在统计学差异（P＜0.05），双联抗血小板组MAADP显著低于阿司匹林组及氯吡格雷组（P＜0.05），IRADP显著高于阿司匹林组及氯吡格雷组（P＜0.05），氯吡格雷组IRAA显著低于双联抗血小板组及阿司匹林组（P＜0.05）（表2）。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组患者血栓弹力图指标比较

3 讨论

目前老年人群中，心血管疾病尤其是冠心病的发病率升高，带来危害也增大，导致患者生活质量降低甚至威胁生命。研究表明，在冠状动脉粥样硬化斑块发生发展及破裂过程中，血小板活化起到重要作用，斑块破裂后，血小板的黏附、聚集、激活是血栓形成的重要基础。因此，通过不同方法阻断血小板的聚集对稳定斑块、减少血栓形成等机制降低冠心病患者心血管事件具有重要的意义。本研究对此方面进行了小样本的回顾性研究。结果发现，在高龄老年冠心病患者中，抗血小板药物的使用率较高，达到80%，其中使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板患者42.7%，单独使用阿司匹林或氯吡格雷患者为37.3%，未使用抗血小板药物患者占20.0%。本研究中双联抗血小板比例较高，考虑与住院治疗进行冠脉造影、冠脉介入治疗及近期不稳定心绞痛发作有关，未使用抗血小板药物治疗原因均与患者基础疾病如胃癌、胃出血、血尿、不明原因血小板减少、因房颤改为口服抗凝药物等有关。

血栓弹力图（TEG）是近年来在临床广泛使用的检测凝血及纤溶过程的一个重要的方法[2,4,5]，可较为全面的反映整个凝血瀑布与血小板的相互作用，可以筛查出各种凝血异常，判断出血风险，以及用于监测和指导各种抗凝、抗血小板等药物的疗效[6-8]。本研究中，入选患者中双联抗血小板组、阿司匹林组、氯吡格雷组三组患者在常规凝血指标，如PT、PA、FIB、APTT、TT、D-D、INR以及血小板计数均值都在正常值范围内，组间也无统计学差异（P＜0.05）。TEG检查结果发现，双联抗血小板组、阿司匹林组、氯吡格雷组三组患者R、K、Angle、MA值水平无统计学差异（P＞0.05），MAADP、IRADP、IRAA存在统计学差异（P＜0.05），双联抗血小板组MAADP显著低于阿司匹林组及氯吡格雷组（P＜0.05），IRADP显著高于阿司匹林组及氯吡格雷组（P＜0.05），氯吡格雷组IRAA显著低于双联抗血小板组及阿司匹林组（P＜0.05）。在服用阿司匹林治疗人群中，97.9%的患者AA诱导的血小板聚集抑制率IRAA＞50%，即达到了治疗效果，IRAA均值达86.67±13.01，因此阿司匹林抵抗的发生率非常低；在服用氯吡格雷治疗的人群中，70.5%的患者IRADP≥30%，MAADP平均值（40.07 ±10.07）mm、IRADP平均值为43.59±25.88，即有近30%患者是未达到治疗效果的，其中4例患者IRADP＜15%，改口服替格瑞洛后IRADP可≥30%。因此临床上阿司匹林抗血小板治疗的达标率显著高于氯吡格雷的达标率[9,10]。本研究还发现，单独应用阿司匹林组也会产生ADP途径抑制率（23.33±17.39），并且与氯吡格雷组ADP抑制率（32.65±13.84）无统计学差异（P＞0.05）；而单独应用氯吡格雷组也会产生一定的AA途径抑制率（11.22±5.05），但小于阿司匹林组AA抑制率（88.43±11.81），差异有统计学意义（P＜0.05）。原因可能有两方面，一是阿司匹林与氯吡格雷对AA、ADP通道产生交叉影响，二是患者输注丹参多酚酸盐对血小板产生影响。还需要进一步明确其机制。

综上所述，本研究对高龄老年冠心病患者抗血小板用药情况及疗效的研究显示，抗血小板药物使用率较高，阿司匹林与氯吡格雷均获得较好的抗血小板疗效，但阿司匹林反应低下的发生率要明显低于氯吡格雷。

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Application and efficacy of antiplatelet drugs in elderly patients with coronary heart disease

TIAN Guoxiang, FENG Yan, YAO Lu, WU Yun-tao, XIA Chang-quan, LI Juan, ZHANG Wei, ZHU Li-zhang. Department of Fourth Cadre Ward, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo analyze the application and efficacy of antiplatelet drugs in elderly patients with coronary heart disease (CHD).MethodsThe elderly CHD patients (age≥75, n=75) were chosen from June 2013 to Dec. 2014, and divided into dual antiplatelet therapy group (antiplatelet group, n=32), aspirin group (n=16), clopidogrel group (n=12) and control group (without taking antiplatelet drugs, n=15). The indexes of coagulation function and thrombelastogram (TEG) were compared among antiplatelet group, aspirin group and clopidogrel group.ResultsIn 75 elderly patients, 42.7% of them took dual antiplatelet drugs, 21.3% took only aspirin, 16.0% took only clopidogrel and 20.0% did not take antiplatelet drugs. The constitution of age and sex, routine coagulation indexes and platelet count (PLT) had no statistical difference among antiplatelet group, aspirin group and clopidogrel group (P＜0.05). In aspirin group, IRAA＞50% induced by arachidonic acid (AA) in 97.9% patients, and in clopidogrel group IRADP≥30% induced by ADP in 70.5% patients. The levels of R, K, Angle and MA had no statistical difference among antiplatelet group, aspirin group and clopidogrel group (P＞0.05), and MAADP, IRADPand IRAAhad statistical difference (P＜0.05) among antiplatelet group, aspirin group and clopidogrel group. MAADPwas significantly lower (P＜0.05), and IRADPwas significantly higher (P＜0.05) in antiplatelet group than those in aspirin group and clopidogrel group, and IRAAwas significantly lower in clopidogrel group than that in antiplatelet group and aspirin group (P＜0.05).ConclusionThe usage rate of antiplatelet drugs is higher in elderly CHD patients, and aspirin and clopidogrel have better efficacy of antiplatelet but incidence of aspirin low reaction is lower than that of clopidogrel low reaction.

Elderly patients; Coronary heart disease; Thrombelastogram; Antiplatelet therapy

R541.4

A

1674-4055(2015)03-0384-03

2014-02-06）

（责任编辑：姚雪莉）

100700 北京,北京军区总医院干四科(田国祥,姚璐,武云涛,夏常泉,李娟,张薇) ;68036部队卫生队(冯艳);北京卫戍区第五干休所(朱立章)

共同第一作者：冯艳

10.3969/j.1674-4055.2015.03.31