心力衰竭型冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗效果预测因素分析

王昆，石宇杰，张健

• 论著 •

心力衰竭型冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗效果预测因素分析

王昆，石宇杰，张健

目的探索心力衰竭型冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者经皮冠状动脉介入（PCI）治疗效果的预测因素。方法选纳入105例冠心病合并慢性心力衰竭患者，在指南指导的药物治疗（GDMT）后行PCI治疗，至少完成部分冠状动脉血运重建。收集患者的临床和介入诊治资料，通过PCI术后6个月随访，对比PCI前后各项观察指标的变化。依据本研究制定的分组标准将患者分为治疗有效组和治疗无效组，比较两组患者的基本临床资料、造影及手术相关资料的差异，采用二分类Logistic回归分析冠心病合并心力衰竭患者PCI治疗效果的预测因素。结果105例患者中，经PCI治疗有效36例，无效69例，治疗有效率34.29%。研究共纳入18项观察指标，两组患者年龄、糖尿病史、左室舒张末期内径（LVEDd）、SYNTAX评分、术前是否有心绞痛症状、胸前导联是否有病理性Q波以及是否完全性血运重建方面存在有统计学差异（P均＜0.05）。二分类Logistic回归模型分析显示，年龄（OR=1.117，95%CI：1.108～1.250，P=0.045）、合并糖尿病（OR=14.337，95%CI：2.677～76.797，P=0.002）、有心绞痛症状（OR=0.231，95%CI：0.183～0.294，P=0.037）、胸前导联有病理性Q波（OR=37.444，95%CI：5.954～235.459，P=0.000）是影响冠心病慢性心力衰竭患者PCI治疗效果的独立预测因素。。通过本研究获得的预测指标，术前预测患者是否能够获益的特异度为58.3%，灵敏度为95.7%，正确预测的百分率为82.9%。结论冠心病合并心力衰竭患者年龄较轻、术前有心绞痛症状、不合并糖尿病、胸前导联无病理性Q波是PCI可能获益的独立预测因素。

经皮冠状动脉介入治疗；冠心病；心力衰竭；预测因素

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并心力衰竭是继发于冠状动脉（冠脉）狭窄或阻塞、心肌慢性缺血而发生的心功能减低，同时伴有局灶性室壁运动异常[1]，这类患者生存时间比非缺血性心力衰竭患者短，药物疗效有限[2]，严重和广泛的冠脉病变是其生存期缩短的根本原因。ESC/AHA/ACC等心力衰竭治疗指南指出，血运重建治疗不仅能缓解症状，还可以改善患者的预后，推荐对伴有心衰的冠心病患者进行血运重建治疗。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是改善心肌缺血、纠正心功能的重要手段之一，但是，不同程度心衰的患者由于自身的一般特征、临床合并症以及冠脉病变程度的不同，表现在手术治疗效果上的差异很大。本研究对确诊冠心病合并心衰的患者实施了PCI治疗，通过6个月的随访观察，整理分析PCI前后各项观察指标的特点和变化，探索PCI治疗有效性的预测因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2013年3月至2014年9月在北京军区总医院心脏中心住院，诊断为冠心病合并心力衰竭并接受PCI治疗的患者105例，其中男性76例，女性29例。病例入选标准为：①有NYHA Ⅱ级以上心力衰竭症状；②心脏彩超提示射血分数减低（LVEF＜50%）；③冠脉造影确诊病变，并通过PCI至少完成部分血运重建。排除标准为：①急性心肌梗死患者；②合并冠脉旁路移植术、先心病、瓣膜病、肺心病、原发性以及继发于缺血以外的心肌病患者；③合并严重肝肾功能不全、卒中、晚期肿瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 分组根据随访结果、患者病情转归及本研究设定的分组标准将患者分为PCI治疗有效组（n=36）和PCI治疗无效组（n=69）。判断治疗是否有效的标准：①NYHA分级改善至少1级；②利尿剂用量减少；③左室舒张末期内径（LVDd）缩小5 mm以上；④左室射血分数（LVEF）升高≥5%；⑤因心力衰竭住院频率及住院时间降低50%以上。同时具备上述标准2条以上即可认定治疗有效；低于2条标准的患者判定为治疗无效。

1.2.2 观察指标本研究共设18项观察指标，包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史、吸烟史、自患病至PCI时间（CHF-to-PCI time）、血肌酐、高敏CRP（hsCRP）、N端脑钠肽前体（NT-proBNP）、LVDd、LVEF、NYHA分级、是否有心绞痛症状、是否有心肌梗死病史、胸前导联是否有病理性Q波、SYNTAX评分、是否完全性血运重建。PCI术前先给予指南指导的药物治疗（GDMT），PCI术后随访6个月，对比手术前后各项观察指标的变化。比较两组患者临床资料、造影及手术资料，分析冠心病合并心力衰竭患者PCI治疗有效性的预测因素。

1.2.3 资料收集收集患者全部住院及门诊病历资料，PCI术后2周后开始随访，初始2周随访一次，次月开始每月随访一次，所有患者随访至少6个月。所有患者均使用本院GE血管造影机，经桡动脉或股动脉途径行选择性冠脉造影，应用血管分析软件系统测定冠脉病变处狭窄的程度及参考直径，管腔直径狭窄＞70%时行冠脉支架置入术，术中使用支架均为药物洗脱支架。血液生化检查由北京军区总医院生化室测定。超声心动图采用本院Philips5500型彩色超声诊断仪，应用常规方法测定LVDd、LVEF。

1.3 统计学分析采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。计数资料用百分数表示，计量资料用均数±标准差表示，计数资料分析采用χ2检验，计量资料分析采用两独立样本t检验。应用二分类多元Logistic回归对可能影响PCI治疗效果的因素进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较入选的105例患者中，PCI治疗有效组36例、无效组69例，有效率为34.29%。两组患者在性别、血压、血脂、吸烟、血肌酐水平、hsCRP、NT-proBNP、NYHA分级、LVEF、CHF-to-PCI时间、既往心肌梗死病史方面均无统计学差异（P＞0.05），两组患者在年龄、合并糖尿病、LVEDd、SYNTAX评分、是否有心绞痛症状、胸前导联是否有病理性Q波以及是否完全性血运重建方面有统计学差异（P＜0.05）（表1）。

2.2 PCI治疗效果预测因素的Logistic回归分析应用二分类多元Logistic回归模型将上述7个经单变量分析具有统计学意义的因素纳入，采用后退法分析可能影响治疗效果的独立预测因素。最终结果提示，年龄（OR=1.117，95%CI：1.108～1.250，P=0.045）、合并糖尿病（OR=14.337，95%CI：2.677～76.797，P=0.002）、有心绞痛症状（OR=0.231，95%CI：0.183～0.294，P=0.037）、胸前导联有病理性Q波（OR=37.444, 95%CI：5.954～235.459，P=0.000）是PCI治疗效果的独立预测因素（表2）。其中是否有心绞痛症状偏回归系数为负值，表明术前有心绞痛的患者PCI获益的可能性更大。同时，年龄较轻、不合并糖尿病、胸前导联无病理性Q波的患者经PCI治疗能够获益更大。患者同时具备可能获益的预测因素越多，获益可能性就越大，相反，获益的可能性就越小。通过本研究获得的预测指标，术前预测患者是否能够获益的特异度为58.3%，灵敏度为95.7%，正确预测的百分率为82.9%。

3 讨论

心力衰竭型冠心病的治疗一直以来都是心血管医生面临的难题，此类患者冠脉病变常较复杂，且随着左心功能的降低，手术难度和风险也显著增大[3,4]。既往研究显示，血运重建治疗不仅能缓解症状，而且可以改善患者的预后，在缺血原因导致的心力衰竭患者的治疗价值已经得到肯定[5-7]。随着PCI领域的迅猛发展，PCI作为一种重要的血运重建手段在临床中的应用范围越来越广泛，然而在临床实践中，并非所有行PCI治疗的患者都能取得明显的临床获益，合并心力衰竭的冠心病患者尤其明显。如能在术前对患者获益的可能性进行预测，对于临床治疗策略的制定是有重要的意义。

表1 PCI治疗有效组与无效两组患者临床基线资料比较

表2 PCI治疗效果预测因素的Logistic回归分析

研究显示，年龄＞65岁的患者82%死于心血管系统疾病[8]。年龄每增加10岁，心血管系统疾病的死亡风险相应增加1.7倍[9]。年龄是心血管疾病致死的独立危险因素[10]，在老年冠心病患者中，临床不良心血管事件发生的风险明显高于年轻的冠心病患者[11]。老年患者冠脉往往病变弥漫、迂曲、钙化严重，手术难度大、手术风险相对高，较难实现完全血运重建。本研究发现，治疗有效组的平均年龄低于治疗无效组，差别具有显著性（P=0.024），回归分析显示年龄（OR=1.117，95%CI：1.108～1.250，P=0.045）是判断PCI治疗效果的独立预测因素，随着年龄的增大，冠心病慢性心力衰竭患者经PCI治疗获益的可能性降低，原因可能与老年患者就诊晚、病程长、病变复杂、合并症多、心肌重构严重等因素有关。

ESC2014冠心病血运重建治疗指南中指出，无论采取哪种方式进行血运重建，首先要改善患者心绞痛症状。出现心绞痛症状就提示有缺血、存活心肌的存在，及时进行血运重建，就可能挽救大量顿抑心肌和冬眠心肌，有利于心功能的改善。本研究发现，两组患者在是否存在心绞痛症状方面存在统计学差异（P=0.002），回归分析显示具有预测作用的心绞痛这一观察指标的偏回归系数为负值，提示有心绞痛症状的患者经PCI治疗获益的可能性更大。临床中许多无心绞痛症状的患者往往病史长，就诊晚，冠状动脉常表现为慢性完全闭塞、缺少有效的侧支循环等，导致大量心肌坏死、心室纤维化严重，从而使其心功能严重受损且难以逆转。

糖尿病是冠心病的独立危险因素，也是冠心病的等危症[12]。糖尿病可使心脑血管疾病患者的临床死亡率增高2～4倍，且与糖尿病病程长短呈正相关[13]，无论是病变严重程度还是广泛程度都随糖代谢异常的加剧而加重。因此在糖尿病的基础上合并心力衰竭的患者，其经皮冠状动脉血运重建的效果和风险的确令人担忧。在本研究中我们发现，糖尿病这一观察指标的OR值为14.337（95%CI：2.677～76.797，P=0.002），即不合并糖尿病是冠心病慢性心力衰竭患者经PCI治疗可能获益的预测因素之一，且合并糖尿病的患者较无糖尿病患者获益的可能性显著降低。推测原因可能与合并糖尿病的患者冠状动脉病变弥漫、血管弹性差、较难实现完全血运重建、术中术后出现并发症的几率大等有关。且由于糖尿病对微循环的损伤，即使完成冠状动脉主要分支的再血管化治疗，仍难保证心肌水平的良好灌注。

心电图胸前导联反映的主要是左室前壁心肌的电活动。当冠心病患者胸前导联出现病理性Q波时，往往提示前壁心肌坏死，随着病理性Q波存在的导联数越多，左室坏死心肌面积越广泛，心功能受损越严重。当急性心梗发生后，血栓自溶或及时有效地血运重建，胸前导联心电图可逐渐变化，出现胚胎r波、减少Q波的发生，有利于心功能的恢复。另外当左冠脉前降支（LAD）近端闭塞，远端侧支开放并提供良好逆灌注，也会减少Q波的出现，在开通冠状动脉后较容易实现心功能的改善。本研究发现，胸前导联存在病理性Q波（OR=37.444, 95%CI：5.954～235.459，P=0.000）的患者PCI后获益往往不明显，较无Q波患者获益的可能性显著降低，显示该观察指标也是影响PCI治疗有效性的重要预测因素。

通过本研究的预测方法，术前预测患者是否能够获益的特异度为58.3%，灵敏度为95.7%，正确预测的百分率为82.9%，患者同时具备可能获益的预测因素越多，获益的可能性就越大，相反，获益越小。利用本研究的结果，临床医师可以通过简单易行的方法，在术前对拟行PCI治疗的冠心病慢性心力衰竭患者，进行治疗有效性的初步预测，从而有助于制定更加适合患者病情的治疗策略。本研究为注册研究，样本量较小、随访时间也比较短，结论有待进一步研究验证。

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Predictive factors of curative effect of percutaneous coronary intervention in patients with heart failure of coronary heart disease

WANG Kun*, SHI Yu-jie, ZHANG Jian.*Cardiologic Center, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo investigate the predictive factors of curative effect of percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with heart failure of coronary heart disease (CHD).MethodsThe patients (n=105) were given PCI after drug treatment guided by guideline for completing partial coronary revascularization. The clinical and therapeutic data were collected for observing the changes of all indexes before and after PCI through 6-m follow-up. All patients were divided into respond group and nonrespond group, and their basic clinical data, and angiography and PCI information were compared. The predictive factors of curative effect of PCI were analysis by applying binary Logistic regression analysis.ResultsAmong 105 patients, there were 36 with and 69 without curative effects, and effective rate was 34.29%. The study totally enclosed 18 observation indexes, and age, diabetic history, LVEDd, SYNTAX scores, and yes-or-no in pre-PCI angina symptoms, pathological Q wave at chest leads and completed revascularization had statistical difference between 2 groups (all P＜0.05). The binary Logistic regression analysis showed that age (OR=1.117, 95%CI：1.108～1.250, P=0.045), diabetes (OR=14.337, 95%CI：2.677～76.797, P=0.002), angina symptoms (OR=0.231, 95%CI：0.183～0.294, P=0.037), and pathological Q wave of chest leads (OR=37.444, 95%CI：5.954～235.459, P=0.000) were independent predictive factors of PCI efficacy, and their specificity was 58.3%, sensitivity was 95.7% and percentage of correct prediction was 82.9%.ConclusionThe patients with heart failure of CHD are younger, have pre-PCI angina symptoms and have not diabetes and pathological Q wave of chest leads, which are independent predictive factors of PCI efficacy.

Percutaneous coronary intervention; Coronary heart disease; Heart failure; Predictive factors

R816.2

A

1674-4055(2015)03-0374-04

205-01-10）

（责任编辑：田国祥）

100700 北京,北京军区总医院心脏中心

10.3969/j.1674-4055.2015.03.28