宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床观察

刘志玲，梁春燕，付爱民，张小玲

(广东省韶关市第一人民医院,广东 韶关 512000)

宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床观察

刘志玲，梁春燕，付爱民，张小玲

(广东省韶关市第一人民医院,广东 韶关 512000)

目的 探讨宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果分析。方法 选取42例剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者作为研究对象。按照入院顺序随机分为观察组21例与对照组21例，观察组应用宫腔镜手术治疗，对照组应用药物+清宫术治疗。对比2组围术期各项指标及手术后恢复情况、手术满意度评价。结果 观察组的围术期各项临床指标显著优于对照组(P均<0.05)。观察组手术后恢复速度显著优于对照组(P<0.05)。观察组治疗满意率明显高于对照组(P<0.05)。结论 宫腔镜手术治疗剖宫产后子宫妊娠患者临床效果显著，相比传统清宫术方法，宫腔镜手术具有易于操作、术中出血量少、术后患者恢复快、住院时间短且患者治疗满意率高的特点，临床值得广泛推广应用。

宫腔镜；剖宫产；瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，随着近些年剖宫产率的上升，其发生率也有逐年上升趋势，既往治疗用传统清宫术中易出现子宫破裂与大出血现象，常采取子宫切除来挽救患者生命，既影响患者的身心又影响患者的生存质量[1]。我院从2009年1月开始应用宫腔镜技术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，收到较好的临床治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2009年1月—2014年5月诊治的42例剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者作为研究对象。所有患者均符合子宫瘢痕妊娠的临床诊断标准[2]。按照入院顺序随机分为观察组21例与对照组21例。观察组年龄25～33(28.5±3.3)岁；孕次1～5(3±2)次；停经时间38～72(55±23.5)d;距离最后一次剖宫产时间(2.5±2)年(10个月～5年)，其中2例有2次剖宫产史，19例有1次剖宫产史。对照组年龄23～33(27.5±3.8)岁；孕次2～5(3±1)次；停经时间36～70(56±23.8)d;距离最后一次剖宫产时间(2.8±2)年(11个月～5年)；其中6例有2次剖宫产史，15例有1次剖宫产史。2组基本情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具可比性。

1.2 手术治疗方法 观察组患者应用宫腔镜手术治疗，术前如B超监测病灶周围血流丰富，停经时间>45d，孕囊与子宫切口位置关系密切的患者予口服米非司酮及肌注甲氨蝶呤后手术，术前60min阴道后穹隆放置0.4mg米索前列醇及静脉推注间苯三酚80mg软化宫颈。硬膜外麻醉，应用OLYMPUS公司生产的等离子双极宫腔镜系统，自动膨宫机，膨宫递质为生理盐水。患者取膀胱截石位，常规消毒处理，妇科探查子宫具体位置与深度，应用宫颈扩张器扩张宫颈(扩宫器至9.5～10号)给予合适的膨宫压力(通常为100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa))，膨宫液注入速度为120～250mL/min宫腔镜慢速进入宫颈口，缓慢推进到达宫腔底部，细致检查宫腔内的组织器官位置及大小，宫腔镜下定位确定妊娠组织位置和子宫前峡部的相关连系，B超引导监测条件下完全彻底祛除妊娠病灶，且尽量保留足够的子宫壁厚度，术中出血患者采用电凝止血，出血较明显者可宫腔放置Foley双腔气囊导尿管并注水20mL，压迫创面止血，术后24h逐渐放水并拔除气囊导管，术后给予抗生素预防感染及缩宫素注射促进子宫收缩，妊娠组织送病理检验。术后2d复查血清β-HCG，以后每3d复查1次至正常，如血清的β-HCG下降缓慢，可考虑口服米非司酮及肌注甲氨蝶呤，间断复查B超。对照组应用传统清宫术治疗，对停经时间<45d，B超提示病灶周围血流不太丰富，孕囊与子宫切口位置有一定距离的患者在B超监测下行清宫术；对停经时间>45d，B超提示病灶周围血流较为丰富，孕囊与子宫切口关系密切的患者术前给予口服米非司酮后在B超监测下行清宫术。患者取膀胱截石位，2%利多卡因局部麻醉，手术操作位置常规消毒处理，在B超引导监测条件下实施传统清宫手术。术中如出血多，加强子宫收缩或同宫腔镜组宫腔内放置Foley双腔气囊导尿管，术后处理同观察组。

1.3 临床观察指标 记录患者的手术时间、术中出血量及住院时间等围术期指标，实时监测患者β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)恢复正常水平时间与术后患者首次月经时间。

1.4 患者术后治疗满意度评价标准[3]①满意：术后随访患者各项指标均恢复正常，自觉生活质量等无改变；②一般：术后随访患者各项指标均恢复正常，自觉生活质量有变化但不大；③不满意：术后随访患者各项指标均接近正常，患者生活质量下降。患者治疗满意率=(满意患者+一般患者)/患者总数×100%[6]。

2 结 果

2.12组围术期各项临床指标对比 观察组围术期各项临床指标优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组围术期各项临床指标对比

2.2 2组术后恢复情况对比 观察组手术后恢复速度显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后恢复情况对比

2.3 2组患者术后治疗满意率对比 观察组治疗满意率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后治疗满意率对比 例(%)

3 讨 论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是受精卵或胚胎着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕部位的一种特殊类型的异位妊娠，由于该处瘢痕位置肌壁薄弱纤维组织多，易出现妊娠初期子宫破裂或大出血，故患者临床确诊为瘢痕妊娠后需要尽早终止妊娠，以免造成严重后果[4]。剖宫产后子宫瘢痕妊娠临床较少见，发病多为孕6～18周，随着近年来剖宫产手术患者的逐年增多，该病的发病率也逐年上升。有学者研究发现，瘢痕位置妊娠者发病多数与剖宫产手术中的子宫内膜受损与瘢痕愈合差有关，该类患者易出现误诊现象[4]。

国内外对于CSP的临床诊断与治疗方面的相关报道虽较多，但目前治疗尚无统一的规范化的方案。目前医学界公认的CSP临床确诊依据有[5]：①患者子宫前壁峡部或剖宫产术后瘢痕位置经检测是否存在带心管搏动的孕囊或包块；②患者宫腔中没有发现孕囊；③宫颈管透明但其中没有发现孕囊；④孕囊和膀胱间的子宫前壁底端肌层丧失或时断时连；⑤彩色多普勒超声检测患者妊娠组织肌层周边血流动力学水平偏高，血流曲线为低阻型。有报道显示，目前经阴道超声检查是诊断CSP的最主要手段，结合剖宫产史、血清β-HCG阳性、经阴道超声检测瘢痕妊娠的诊断符合率较高[6]。

目前对于CSP患者终止妊娠方法较多：药物与手术两大类，两类方法各有优势，由于子宫瘢痕妊娠属于高风险异位妊娠，药物与人工两类方法在临床应用中均存在治疗风险[6]。以前传统清宫术多采用负压吸引与钳刮方法，但术中操作过程多依赖医师经验，清除不彻底，还易发生子宫穿孔与大出血等并发症[7]。传统的清宫术不能彻底分离妊娠组织，子宫无法完全收缩，血窦开放后无法自然关闭，患者术中出现难以控制的大出血现象，失血过多导致休克，子宫损伤少数患者需要切除子宫，严重影响患者日后的生活质量，出血量较大者会危及生命[7]。

近年来随着宫腔镜技术日益成熟，宫腔镜手术属于微创手术范畴，已经广泛应用于人工流产终止妊娠的手术中。有研究表明[11]，宫腔镜对于早期疤痕妊娠效果显著，患者阴道血流量低、血β-HCG值1 000～2 000mIU/mL左右的情况下即可对患者实施宫腔镜下手术[8]。宫腔镜手术剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的优势为：①宫腔镜下可以系统全方面的观察宫腔的内部结构与妊娠囊所在位置周边的血管分布情况，对子宫内残留组织的实际大小与位置等可以全方位的了解，医师手术时处于直视无遮挡条件下实施手术，对于瘢痕妊娠部位的定位更加精准，手术安全性大大提高，手术过程中对于其他正常组织与器官等的损伤概率最小，可降低内膜损伤与子宫穿孔并发症的发生概率。②术中医师可以依据宫腔镜下宫腔内的瘢痕妊娠的具体位置与实际情况采取适当的手术方式，显著降低相同位置二次瘢痕妊娠的发生概率[9]。③术中应用宫腔镜可以对孕囊与妊娠部位组织血管的整体布局显示更加清晰，这样可以显著减少术中对于微细血管损伤导致的大出血现象，宫腔镜的电凝作用可以有效止血，术中整体失血量得到有效控制[10]。④宫腔镜可以对于手术是否完全彻底清除妊娠组织具有指导意义，传统清宫术依靠经验判断是否存在组织残留等，无法完全清除妊娠组织，导致手术效果不佳现象出现，宫腔镜下宫腔内部情况清晰可见，能够更加完全彻底地祛除妊娠组织，无残留，手术效果显著[11]。⑤术中依靠宫腔镜可以直观显示宫腔是否存在异常。⑥术中安全性高，多数患者的子宫被完整保留，患者术后生育功能无影响，提高了患者术后的生活质量[12]。

我院通过应用传统清宫术与宫腔镜手术两种不同的手术方法治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠，观察组由于术中采用了宫腔镜技术，围术期临床指标手术用时、术中出血量及入院时间均显著优于对照组。观察组术后β-HCG恢复正常值用时、术后首次月经时间明显早于对照组。观察组术后治疗满意率显著高于对照组。

综上所述,宫腔镜手术治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠临床效果显著，相比传统清宫术方法，宫腔镜手术具有易于操作、术中出血量少、术后患者恢复快、住院时间短且患者治疗满意率高的特点，值得临床广泛推广应用。

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1008-8849(2015)20-2204-03

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