血小板动态监测在小儿重症肺炎治疗过程中的作用

陈建琴

(江苏省苏州市吴江区第一人民医院，江苏 苏州 215200)

血小板动态监测在小儿重症肺炎治疗过程中的作用

陈建琴

(江苏省苏州市吴江区第一人民医院，江苏 苏州 215200)

目的 回顾性对比分析不同转归重症肺炎患儿血小板动态变化情况，观察其在重症肺炎治疗过程中的作用。方法 选择102例重症细菌性肺炎患儿,经常规抗菌治疗顺利康复者70例，为A组；常规治疗效果不显著，经重症监测、抢救治疗康复者23例，为B组；病情持续恶化，经抢救治疗无效死亡者9例，为C组。分别检测3组患者急性期、转变期和恢复期血小板计数(Plt)、血小板压积(PCT)、平均血小板体积(MPV)、血小板宽度(PDW)，并对比其变化。连续5 d检查Plt计数，同时记录急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生情况。结果 ①所有患者急性期Plt、PCT、MPV和PDW均升高，但3组升高程度相当(P均>0.05)。A组随病情好转上述各项数据逐步恢复正常，B组恢复期与其相当(P均>0.05)。与A组恢复期比较，B、C组转变期Plt、PCT明显降低(P均<0.05)，且C组降低更明显(P<0.05)；B组MPV、PDW显著升高(P均<0.05)，而C组差异无统计学意义(P均>0.05)。②A组Plt先升高后稳步降至正常水平；B组Plt急性期升高，转变期下降，后恢复正常；C组Plt则逐步降至正常以下。③A组未发生ARDS，B组ARDS发生率为17%，C组ARDS发生率为78%。结论 血小板动态监测临床重症肺炎治疗过程中十分重要，其逐步恢复正常水平往往预示着病情好转，若其持续处于低水平状态，则ARDS发生率高，常提示预后不佳。

血小板；动态监测；重症肺炎；急性呼吸窘迫综合征

小儿免疫系统发育不完善，机体抵抗力相对较弱，尤其容易发生呼吸道感染，若不及时治疗，很可能发展成为重症肺炎。重症肺炎是儿科常见的急危重症疾病之一，严重时可累及全身多个器官、系统，危害巨大，致死、致残率较高。此时血常规检查常可发现血白细胞极度增高，但临床上较少有人关注血小板计数(Plt)的变化情况，尤其是其动态变化过程更是鲜有人注意。近年来有报道血小板参与了机体的炎症反应，并进一步证实其作为炎症调节因素的作用[1]。笔者收集了102例不同转归的重症细菌性肺炎患儿，根据不同转归将其分成3组，比较血小板相关参数的动态变化，以期对小儿重症肺炎的治疗有所助益。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院2011年12月—2013年12月收治的重症患者102例，其中男63例，女49例；年龄6个月～12岁；病程5～14 d。痰培养阳性证实其为细菌性肺炎，排除病毒性肺炎、衣原体或支原体肺炎、真菌性肺炎及混合感染性肺炎者，排除患儿本身合并患有血小板增多或减少类疾病者，未应用任何影响血小板的药物或食物，未行院外治疗耽搁病情者。所有患者根据预后分为3组：A组70例，为常规治疗并顺利康复的患者；B组23例，为疾病过程中病情有加重倾向，经过积极的营养支持、强力敏感抗生素应用、各器官系统对症支持，尤其是呼吸机使用以纠正患儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病情，患儿病情逐步好转并最终进入恢复期的患儿；C组9例，为病情持续恶化，虽经应用强力抗生素、营养支持、各器官系统功能纠正，以及呼吸机使用，仍无法纠正病情演进，患儿最终死亡者。

1.2 方法 A组仅于急性期及恢复期检查Plt、血小板压积(PCT)、平均血小板体积(MPV)和血小板宽度(PDW)；B、C组则入院前5 d每天检查(注意B组病情变化当天检查结果为转变期数据)。同时记录B、C 2组ARDS发生率。ARDS诊断标准按照中华医学会呼吸病学分会1999年制定的标准，同时符合以下5项条件者，可以诊断RDS：①有ALI/ARDS的高危因素；②患儿起病急骤、呼吸频数和/或呼吸窘迫；③明确的低氧血症,ALI时动脉血氧分压[p(O2)]/吸入氧分数值[Fi(O2)]≤300或ARDS时p(O2)/Fi(O2)≤200；④胸部X射线拍片检查显示两肺明显浸润阴影；⑤PAWP≤18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或临床上除外心源性肺水肿。

1.3 检测 所抽血液约1 mL，立即加入含枸橼酸钠抗凝剂的试管用混匀，采血后3 h内送检验科有高年资检验师使用SF-3000全自动细胞分析仪(产自日本SYSMEX公司)进行血小板参数测定；所用检测试剂均由我院通过正规渠道购进。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行处理。计数资料以率表示，行2检验；计量资料以表示，行t检验。P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.13组病程中Plt、PCT、MPV和PDW变化 3组均出现急性期Plt、PCT、MPV和PDW升高情况，但组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；A组恢复期Plt、PCT、MPV和PDW均逐步恢复正常。与A组恢复期比较，B、C组转变期Plt、PCT均明显降低(P均<0. 05)，且C组较B组降低更显著(P均<0.05)；与A组恢复期比较，B组MPV、PDW明显升高(P均<0. 05)，而C组MPV、PDW正常(P均>0.05)。见表1。

表1 3组病程中Plt、PCT、MPV和PDW变化

注：①与A组急性期比较，P<0.05；②与A组恢复期比较，P<0.05；③与B组转变期比较，P<0.05；④与A组恢复期比较，P<0.05。

2.2 3组入院5 d Plt计数及ARDS发生率情况 3组均连续5 d进行Plt监测，结果A组Plt早期升高，然后逐步下降，最终维持在正常水平；B组急性期升高，转变期下降，恢复期逐步升高到正常水平；而C组则稳步下降以致远低于正常水平。见表2。ARDS A组未发生，B组发生率为17%(4/23)，而C组发生率则高达78%(7/9)。

3 讨 论

小儿肺炎按其轻重程度可以分为轻症肺炎和重症肺炎两类。小儿重症肺炎是儿科常见的急危重症疾病之一，可引起呼吸、消化、血液和神经系统等并发症，严重威胁患儿生命健康。根据感染源可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎等。其中重症细菌性肺炎是由细菌感染造成的临床症状严重的一种小儿肺部疾病。由于其感染严重，细菌大量繁殖并释放毒素，往往引起患者多系统、脏器功能障碍，如果不能及时纠正，最终将导致患儿死亡，严重威胁患儿健康状况。血小板在多种肺部病变过程中有着重要作用。如哮喘患者其血小板与对照组相比表达更高水平的P选择素、PF-4、B-TG、血小板活化率，并且血小板源性的P选择素起到募集白细胞到达肺部的作用，这种作用能够被P选择素抗体所拮抗[2-3]。本研究通过对比三种不同病程及转归患儿的血小板动态变化情况，以期对该疾病的临床诊疗有所助益。

表2 3组入院5 d Plt计数情况

在所有血小板指标中，临床医师关注最多的便是Plt变化。它能直接反应血小板数量的多少及其数量变化。但其余三项指标也是血小板状态与功能的重要参考。其中PCT反映的是血小板在血液中的浓度关系，该参数的影响因素有血小板数目增加或减少和血液浓缩或稀释。故本研究在血液未稀释或浓缩的情况下，PCT与Plt呈正相关。MPV反映的是血小板的大小，由此可以看出骨髓中的巨核细胞的代谢情况。当血液中的血小板消耗或破坏增多时，骨髓中的巨核细胞被激活，将大量制造血小板。此时大量不成熟血小板被释放入血液，MPV增大。因此可以认为MPV与血小板数量呈负相关。PDW反映的主要是血小板体积的相互差异程度，一般情况下该参数与MPV呈正相关，反映的是大量不成熟血小板进入血液。所以这四项指标可基本反映患儿体内血小板的整体状态，并间接反映了骨髓巨核细胞制造血小板的能力。

本研究发现，在患儿重症肺炎的早期，3组Plt、PCT、MPV和PDW均呈现升高的现象。患者肺部感染，大量细菌增值，持续的炎症存在，甚至播散入血。感染造成患儿肺部功能严重受影响，临床表现为：①呼吸困难加重，呼吸浅快，重者转为浅慢；②精神萎靡，面色苍白、灰暗；③拒食，呕吐，腹胀,甚至中毒性肠麻痹；④脉搏微弱，心率加快，心音低钝呈奔马律，发绀加重，肺部啰音增多等，严重者可有肝脏肿大、静脉充盈、四肢水肿等心力衰竭表现；⑤水、电解质及酸碱平衡紊乱；⑥X射线检查可见肺部斑片或模糊影。重症肺炎最基本的病理生理改变就是急性缺氧及二氧化碳潴留。其引起的缺氧持续激活巨噬细胞并释放血小板激活因子，进而使血小板蛋白激酶C活性升高，促进骨髓中的巨核细胞生成更多的血小板；细菌感染产生炎症，导致各种细胞因子如Plt生成素、白细胞介素及肿瘤坏死因子等生成增多[4]，而这些细胞因子也都直接或间接的通过各种途径促进了巨核细胞生成更多的血小板[5-7]；细菌大量滋生，其增殖、死亡、分解将产生大量内毒素、外毒素，同时机体抵抗力降低，各种还原因子被耗竭，大量氧自由基产生，这些有害物质能攻击正常细胞及血管壁等，造成机体损伤，进而激活血小板，使之聚集到损伤部位,这样血小板就被大量消耗。并且上述因子还可以直接对血小板进行破坏，进而消耗更多的血小板。近年许多动物实验及部分临床实验均证实血小板像白细胞一样均有典型的炎症细胞的特征，其参与了炎症的调控，活化后产生的多种活性物质均参与了整个病程的发展变化[8]。因此可以认为血小板急性期升高是急性炎症侵袭下机体所做出的急性应激反应表现之一。

A组早期予以抗菌及对症治疗后，体内细菌逐步清除，炎症反应逐步减轻，机体损伤逐步修复，骨髓中巨核细胞代偿性生成血小板逐步停止。因而血小板由早期急骤升高的状态逐步恢复到正常水平。B、C组患儿初期血小板与A组一样，呈现急骤升高的情况，但随之出现降低，甚至低于正常水平。这是由于：①细菌感染长期得不到控制，炎症持续存在导致血小板过度消耗超过了骨髓中巨核细胞代偿增生的能力。②骨髓巨核细胞代偿性生成血小板，大量不成熟血小板进入血液，这些不成熟血小板反过来会释放血小板因子Ⅲ，而血小板因子Ⅲ能使5-羟色胺、血栓素A2、血栓蛋白等物质增多，进而进一步使血液处于高凝状态，并能促进微血栓的形成。③持续的低氧血症和高碳酸血症致使机体还原性物质的耗竭，同时促进了氧自由基爆发性增加。大量的氧自由基直接攻击血小板膜，血小板膜通道开放，大量钙内流，使血液处于高浓缩、高聚集、高黏滞状态[9]，严重时可导致弥散性血管内凝血(DIC)。④病原菌及其产生的内毒素、外毒素直接或间接引起微血管内皮损伤，大量炎症因子如内皮素、血管紧张素、前列腺素及组胺等释放，导致全身各脏器进一步缺氧缺血，氧自由基进一步增加，各器官、系统损伤进一步加重，严重时可导致多器官功能障碍综合征(MODS)。⑤此外持续的缺氧使巨噬细胞释放的血小板释放因子不断增多，使血小板处于激活状态，进一步促进了微血栓及血液高凝状态的形成。此时往往伴随着患儿临床症状的加重或恶化。经提高监护级别、给予高效抗生素、全身各器官系统强化支持以及呼吸机使用等治疗措施后，B组临床症状逐步改善，最终恢复正常。虽然在病情不断变化的过程中，C组也给予了呼吸机支持、高效抗生素应用、全身各器官系统功能纠正、强化营养等治疗，但C组患儿病情仍持续恶化，血小板降到极低水平，最终死亡。笔者分析认为C组重症肺炎患儿因细菌感染持续存在，各种损伤因子持续攻击机体，最终导致骨髓增生功能耗竭，表现为骨髓抑制，释放入血的血小板减少。同时血小板消耗仍在不断增加，数量便极度下降。此时可见的病理改变是患儿自身原有的血小板及病程中新增生的血小板参与形成了机体中的大量微血栓，尤以肺部功能影响严重。微血栓导致肺泡堵塞，患儿呼吸功能严重受损，进而形成ARDS，随着血小板数目降低到极低水平，患儿会出现DIC的表现。此时即使使用呼吸机也无法纠正患儿的低氧血症和高碳酸血症。C组ARDS发生率明显高于B组，这也是引起重症肺炎患儿死亡的首要原因。可见，血小板大量激活以及血液高凝状态是重症肺炎病情进展的重要病理基础之一。如果血小板持续激活，血液持续处于高凝状态无法被纠正，会发展成为ARDS和/或DIC。所以有学者建议给予患者早期应用小剂量或超小剂量肝素以解除血液的高凝状态[10-12]，防止微血栓形成，阻止血小板的过度消耗。但这样做是否有效，学术界尚存在争论，有待于进一步论证。

综上所述，血小板监测是细菌性重症肺炎治疗过程中的重要指标，从某种程度可预知预后。血小板由增高开始逐渐下降时，多数预示着病情开始好转；其若急剧减少并低于正常水平时，意味着病情恶化，经一系列积极抢救治疗后，如血小板回升，则预示治疗有效；如血小板持续低水平不升时，则一般预示预后较差。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.022

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