侧卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者影响的研究

钱 民，李建国

(1. 武汉大学医学部,湖北 武汉 430072;2. 武汉大学中南医院,湖北 武汉 430071)

侧卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者影响的研究

钱 民1，李建国2

(1. 武汉大学医学部,湖北 武汉 430072;2. 武汉大学中南医院,湖北 武汉 430071)

目的 研究侧卧位通气(LPV)对不同程度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的影响。方法 根据入ICU第1天p(O2)/FiO2，将62例ARDS患者分为轻度组23例、中度组19例和重度组20例,3组均行LPV 1 h后恢复仰卧位通气。观察3组LPV前后血气分析指标p(O2)、p(CO2)、pH、p(O2)/FiO2，记录LPV前及LPV后20,40,60 min时的心率(HR)、平均动脉压(MBP)，并观察LPV相关不良事件发生情况。结果 轻度组LPV前后p(O2)、p(O2)/FiO2比较差异无统计学意义，中度组和重度组LPV后p(O2)、p(O2)/FiO2显著升高(P<0.05或P<0.01)。3组LPV前后p(CO2)及pH值比较差异均无统计学意义。3组LPV后20,40,60 min时的HR和MBP与LPV前比较差异均无统计学意义。轻度组有3例出现受压皮肤发红，中度组及重度组各有1例，3组比较差异无统计学意义。结论 LPV能提高中、重度ARDS患者的p(O2)及p(O2)/FiO2，对轻度ARDS患者的p(O2)及p(O2)/FiO2没有明显影响，值得临床重视和运用。

急性呼吸窘迫综合征；侧卧位通气；机械通气；氧合

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是在严重感染、休克、创伤等非心源性疾病过程中弥漫性肺间质及肺泡水肿导致的急性低氧性呼吸功能不全。针对ARDS的病理特点，肺保护性通气治疗策略在临床上得到广泛应用，但是ARDS总体病死率仍在36%～44%[1]。Bein等[2]研究显示，侧卧位通气(lateral position ventilation，LPV)可能改善ARDS的肺通气和氧合指标。ARDS柏林定义[3]摒弃了原先欧美联席会议(AECC)诊断标准[4]中急性肺损伤(ALI)的概念，并根据低氧的程度[p(O2)/FiO2]将ARDS分为轻度、中度和重度。对于不同程度的ARDS，LPV是否均能起效，尚处在研究阶段。本研究观察了LPV后不同程度ARDS患者氧合指标的变化，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年7月—2014年4月入住三峡大学人民医院重症医学科的ARDS患者62例，均符合ARDS柏林诊断标准[3]。排除起病时间超过7 d者；年龄<18岁者；心源性肺水肿者；严重慢性肺部疾患者；常规血流动力学监测指标不稳定、有以下指标之一者：心率(HR)<65次/min，收缩压>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者<90 mmHg；不适合翻身治疗的其他情况如胸部手术后、下肢牵引等。根据入ICU时p(O2)/FiO2分为3组：轻度组[p(O2)/FiO2201～300 mmHg]23例，男12例，女11例；年龄(61±17.6)岁；第1天APACHEⅡ评分(13.9±4.31)分；原发病：原发性肺炎17例，吸入性肺炎3例，重症急性胰腺炎1例，急性腹膜炎2例。中度组[p(O2)/FiO2101～200 mmHg]19例，男17例，女2例；年龄(66±16.5)岁；第1天APACHEⅡ评分(15.6±4.34)分；原发性肺炎9例，吸入性肺炎4例，重症急性胰腺炎2例，急性腹膜炎3例，急性化脓性胆管炎1例。重度组[p(O2)/FiO2<100 mmHg]20例，男13例，女7例；年龄(60±16.2)岁；第1天APACHEⅡ评分(17.1±4.70)分；原发性肺炎12例，吸入性肺炎2例，重症急性胰腺炎2例，急性腹膜炎2例，急性化脓性胆管炎1例，沼气中毒1例。3组年龄、性别、入ICU第1天APACHEⅡ评分、原发病因等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法 均采用Solar8000M多功能监护仪(美国GE公司)持续监测心电图、血压和血氧饱和度。给予原发病治疗及营养支持等。在此基础上，轻度组采用鼻罩或者鼻面罩连接美国伟康Esprita呼吸机进行无创机械通气,吸气压力大于5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，FiO240%～55%。中度组及重度组经口气管插管或气管切开导管接西门子i-Servo呼吸机辅助呼吸，通气模式采用容量控制通气，呼吸参数设置：潮气量(Vt)6～8 mL/kg，RR 14～18次/min，FiO245%～95%，吸呼比1∶2，吸气暂停10%，呼气末正压(PEEP)5～15 cmH2O。3组均仰卧位通气1 h后改为LPV。侧卧位方向根据X射线胸片结果，双肺病变一致者采用掷硬币法决定患者体位；如果双肺病变不一致，则病变严重侧位于上方。侧卧位体位摆放如下(以左侧卧位为例)：头偏向左侧，背部及臀部用枕头顶住与床成80°角，左腿伸直，左腿呈右旋90°并膝关节屈曲，在两腿之间垫枕头以防压伤。LPV 1 h后恢复仰卧位通气。体位改变时注意保护各种管道，勿使其脱落。持续静脉注射咪达唑仑0.03～0.20 mg/(kg·h)使患者充分镇静，保持SAS镇静评分在3～4分。观察期间不改变通气模式和呼吸参数，患者的输液速度保持恒定。

1.3 观察指标 ①3组LPV前后血气分析指标p(O2)、p(CO2)、pH,并计算p(O2)/FiO2；②3组LPV前及LPV后20，40，60 min时的HR和平均动脉压(MBP)变化；③统计3组LPV不良事件发生情况。

2 结 果

2.13组LPV前后血气分析结果比较 轻度组LPV前后p(O2)、p(O2)/FiO2比较差异无统计学意义，中度组和重度组LPV后p(O2)、p(O2)/FiO2显著升高(P<0.05或P<0.01)。3组LPV前后p(CO2)及pH值比较差异均无统计学意义。见表1。

2.2 3组LPV前及LPV后20,40,60 min时的HR和MBP比较3组LPV前及LPV后20,40,60min时的HR和MBP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1 3组LPV前后血气分析结果比较

表2 3组LPV前及LPV后20，40，60 min时HR和MBP比较

2.3 3组LPV不良事件发生情况 轻度组有3例出现受压皮肤发红，中度组及重度组各有1例，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，且翻身后均迅速恢复正常。3组在进行LPV时均未见脱管、呕吐、心律失常等不良事件。

3 讨 论

ARDS时肺损伤存在“不均一性”，即由于重力依赖性作用，肺内渗出液易坠积在下垂的肺区域(仰卧位时主要在背部)。ARDS时肺损伤的影像学表现为：①非重力依赖区(仰卧位时主要在前胸部)正常或接近正常；②前部和中间区域呈磨玻璃样阴影；③重力依赖区呈实变影，即病变最为严重区域。此特点导致肺通气下降、无效通气和肺内分流，从而导致不同程度的低氧血症。ARDS柏林定义的发布使得ARDS治疗方法得到统一的评估标准。针对不同程度的ARDS，采用治疗策略有低潮气量通气、肺复张、神经肌肉阻断剂、俯卧位通气、体外二氧化碳清除和体外膜氧合等[5]。

俯卧位通气是目前ARDS体位治疗研究最多的方法。Guérin等[6]研究显示，俯卧位治疗对氧合指数小于150的中重度ARDS具有明显疗效。荟萃分析结果表明，俯卧位能提高已采用了肺保护通气策略进行机械通气的ARDS患者的生存率[7]。然而，在临床工作中大部分医护人员则体会到俯卧位通气的临床实施相对比较复杂，特别是对于带有各种管道的危重症患者、胸腹部手术、颜面部创(烧)伤或肥胖等患者，不仅翻身和护理困难，而且存在一定的安全隐患和并发症。所以，俯卧位通气的应用范围有限，而且临床应用的依从性不高。

Staudinger等[8]通过临床观察26例行机械通气的ARDS患者氧合和血流动力学指标显示，LPV能发挥和俯卧位通气相同的治疗效果，且不影响血流动力学参数。吴威士等[9]研究得到类似结果，LPV与俯卧位通气的治疗有效率(改善氧合)接近，而侧卧位实施更容易，患者更易耐受，护理更方便，对循环影响小，其他并发症少。然而，上述研究的病例数量较少，而且当时并未对ARDS的严重程度进行分级，以至于有部分急性肺损伤的患者(也就是柏林定义中的轻度ARDS)混杂在研究中。

本研究显示，LPV能够显著改善中度和重度ARDS患者的p(O2)和p(O2)/FiO2，对轻度ARDS患者的p(O2)和p(O2)/FiO2无明显改善作用。LPV改善中度及重度ARDS氧合的机制可能与以下几点有关：①ARDS损伤的“不均一性”造成仰卧位时重力性胸腔压力梯度由腹侧向背侧逐步递增，重力性胸腔压力梯度和肺水肿使背侧胸腔压力进一步增高，因而背侧区域的跨肺压高于气道开放压，ARDS时的通气下降就多发于这些区域。这种压力梯度随ARDS病情程度的加重而加大。LPV可能通过减少重力性胸腔压力梯度，使萎陷肺泡重新开放，肺容量增大，全肺通气均匀。而轻度ARDS重力性胸腔压力梯度和肺水肿的程度轻，所以p(O2)和p(O2)/FiO2改善不明显。②LPV时，水肿液向腹侧等部位重新分布，促使背侧萎陷肺泡复张同时也可明显降低剪应力随呼吸周期所产生的损伤。轻度ARDS的肺内水肿液较中重度者少，LPV后水肿液的再分布程度有限，从而对氧合指标的影响有限。③实变肺组织的压迫及心脏对其下肺组织存在直接压迫作用，LPV能减轻实变肺组织及心脏的这种压迫。中重度ARDS的肺组织实变比轻度ARDS更严重，此时LPV对实变肺组织的解压迫作用更强，LPV改善受压区域肺组织的通气效应也越明显。④LPV可改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流等。

本研究结果显示，LPV对不同程度ARDS的p(CO2)和pH无影响，可能与下列因素有关：①CO2的肺组织穿透力强于O2，p(CO2)受肺通气下降的影响小；②LPV治疗时间较短(1 h)，LPV后p(CO2)和pH的变化较小；③随着中重度ARDS缺氧的改善，缺氧导致的组织无氧代谢也得到改善，无氧代谢的酸性产物减少。中重度ARDS的pH有所升高，但是差异无统计学意义。

本研究表明，LPV除了可改善氧合外，对循环无明显影响，且无压疮、呕吐、心律失常等严重不良事件。另外LPV还具有以下优势：①实施省力，仅需1个人就可施行。②患者舒适不易受损伤。侧卧位本身是自然体位，患者易耐受，不影响呼吸运动。③便于护理。ARDS为肺渗出性病变，呼吸道引流很重要。侧卧位不影响吸痰，且由于重力作用上侧肺痰液易流入大气道，使引流更充分彻底。④侧卧位时各种管道都在直视下，便于观察，避免并发症。

本研究存在以下不足：①由于轻度及部分中度ARDS患者采用无创机械通气治疗，本研究缺少对肺顺应性、肺容积改变的对比研究；②由于系单中心的观察研究，需要多中心及增加样本含量进一步阐明疗效、ICU住院时间和对病死率的影响；③LPV治疗时间较短，仅做1次，需要延长LPV时间、反复LPV治疗以观察疗效；④需要进一步与俯卧位通气进行治疗不同程度ARDS疗效的对比。

综上所述，LPV能提高中重度ARDS的p(O2)及p(O2)/FiO2，即使对轻度ARDS的p(O2)及p(O2)/FiO2改善不明显，但作为ARDS的补充/辅助治疗方法，具有无创、简单易行、无需特殊设备、安全性高、并发症少及易耐受等优点，值得临床重视和运用。

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Study of the effect of lateral position ventilation on acute respiratory distress syndrome

QIAN Min1，LI Jianguo2

(1.Medical Division of Wuhan University，Wuhan 430072, Hubei, China；2.Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071, Hubei, China)

Objective It is to investigate the efficacy of lateral position ventilation (LPV) on the different severity of acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods 62 patients with ARDS in the general intensive care unit were divided into mild ARDS group (n=23), moderate ARDS group (n=19) and severe ARDS group(n=20), based on degree of hypoxemiap(O2)/FiO2in the first day in ICU. All the patients were received LPV for 1 hour. The indexes of blood gas analysis such asp(O2),p(CO2), pH,p(O2)/FiO2were compared before and after LPV in the three groups individually. The heart rate(HR) and mean arterial pressure(MAP)was measured before LPV and every 20 minutes after LPV. The adverse events in the three groups were recorded. Results There was no significant difference inp(O2),p(O2)/FiO2before and after LPV in mild ARDS group. Thep(O2),p(O2)/FiO2after LPV in moderate ARDS group and severe ARDS group was higher than before (P<0.05 orP<0.01). The pH andp(CO2) before and after LPV in the three groups had no significant difference. The HR and MAP in each time point after LPV had no difference compared with that before LPV in the three groups. There were 3 complications of decuhitus in mild ARDS group compared with 1 in moderate ARDS group and 1 in severe ARDS group. There was no statistically significant difference between the three groups. Conclusion LPV can be widespread used as a routine method to therapy ARDS in moderate and severe ARDS which can increasep(O2),p(O2)/FiO2of the patients. However, we also found that LPV could not increase thep(O2),p(O2)/FiO2in mild ARDS.

acute respiratory distress syndrome; lateral ventilation; mechanical ventilation; oxygenation; complication

钱民，男，副主任医师，研究方向为重症呼吸与重症感染。

李建国，E-mail：drljg181@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.006

R714.253

A

1008-8849(2015)11-1158-04

2014-11-20